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心包炎PErICarDITIs 中医病名 心痛，咳喘，胸痹，结胸，悬饮，痰饮。休 闲居编 辑 定义及释义 心包炎是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，多是全身疾病的一部分，或由邻近组织蔓延而来。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄 病 因 中医病因 中医认为本病的病因有虚实两个方面，多为在正虚的基础上感受外邪而致病。心肺气阴不足为本，而外感六淫、思虑劳累则为其诱因。其病理产物，如痰饮瘀血等又可促进本病的发展和变化。 西医病因 1.急性心包炎 急性心包炎几乎都是继发性的，病因实质上是多种原发的内外科疾病，部分病因至今未明，其中以非特异性。结核性、化脓性和风湿性心包炎最为常见。国外资料表明，非特异心包炎已成为成人心包炎的主要类型。国内报导以结核性居多，其次为非特异性心包炎。随着抗生素和化学治疗的进展，结核性、化脓性和风湿性心包炎的发病率已有所减少。除系统性红斑狼疮引起的心包炎外，男性发病率明显高于女性。 2.慢性心包炎急性心包炎后，可在心包上留下疤痕粘连和钙沉着，在多数患者只有轻微的疤痕形成或疏松的或局部的粘连，心包无明显的增厚，不影响心功能，称为慢性粘连性心包炎，在临床上无重要性。少数患者由于形成坚厚的疤痕组织，心包失去伸缩性，明显影响心脏的舒缩功能，产生一系列临床症状，称为慢性缩窄性心包炎。目前结核仍是缩窄性心包炎的主要病因，非特异性心包炎、血液透析治疗的尿毒症、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射性治疗(胸部照射总量超过4000rad*时)及外伤、胶原组织疾病等均可引起心包缩窄，但往往病因不明。 发病机理 1.急性心包炎 心包炎由壁层和脏层组成。正常心包内约含50ml液体。急性炎性反应 时，在壁层与脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，液体无明显增加时为急性纤维蛋白性心包炎)渗出物中的水分增多时，称为渗液性心包炎，多为浆液纤维蛋白性，液量100～500ml，呈黄而清的液体，但可达2～3L。渗出亦可为脓性或血性。通常心外膜下心脏有不同程度和范围的炎性变化，炎症还可以累及纵隔、横膈和胸膜。心包积液一般在数周一数月内吸收，但也可以发生壁层与脏层的粘连、增厚，而逐渐形成缩窄性心包炎。正常时心包腔内压力低于大气压，也低于心房和心室的舒张压。心包容量比心脏容量大10%～20%，使能够适应生理心脏容量的变化。急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液不致影响心包内压力，当渗液迅速积聚或(和)渗液量超过一定水平时，心包内压力即急剧上升、妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降。同时心包内压力上升也影响血液回流到右心，使静脉压升高，这些改变构成了急性心包压塞的临床表现。 2.慢性心包炎 心包炎急性期过后，渗液逐渐吸收，纤维疤痕组织形成，心包广泛粘连、增厚，壁层与脏层粘在一起；钙沉着使心包增厚和僵硬，加重心包缩窄，有时缩窄是脏层造成，心包腔内仍有渗液，称为渗液缩窄性心包炎，心脏活动受限，心肌可以萎缩，心包组织学改变为非特异性，如见有巨细胞和干酪性病变，则提示有结核性心包炎。整个心脏和大血管出口均可受到压迫，心房和心室舒张期充盈受限，致使这些部位的舒张压以及肺毛细血管压升高且相等。心室充盈几乎发生在舒张早期，但充盈很快就因心包缩窄而充盈受阻，此种充盈异常可在心室压力曲线中反映出来，表现为早期下陷后期高原波型。此外，呼吸所致的胸壁内压力变化不传至心包和心腔，因此，吸气时静脉和右心房内压力不下降，回流到右心房的血流量不增多。某些患者中，吸气时静脉压反可增高，临床上出现Kussmaul征。 病机探微 本病病位主要在心，涉及肺，脾、肾等脏。素体肺气不足，腠理疏松，卫外不固，复因气候突变，寒暖失常，或起居不慎，六淫之邪乘虚而入；肺气失宣而致咳喘等症；心气不足，血行不畅，复感外邪，致心脉瘀阻，形成胸痹、心痛等症；忧思劳倦伤脾，脾胃运化失常，致水湿内停，聚而为痰饮，内伤于肺，复因外邪而动伏饮，致肺宣降失常；痰瘀阻络，心脉失养，故见心悸、气短等症。 诊 断 中医诊断 辨 证: 1.急性心包炎 (1)外邪犯肺： 证候：发热，胸痛，胸闷，喘促，干咳，全身骨节酸痛，烦躁汗出，舌苔黄腻或白腻，脉滑数或结代。 (2)痰热互结： 证候：胸中憋闷而痛，喘咳痰多而黄，不能平卧，烦躁不安，心悸气短，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑数或沉滑。 2.慢性心包炎 (1)瘀血内阻： 证候：胸闷憋气，心前区或右肋下疼痛，痛有定处，或心悸气短，舌质暗或有瘀点，舌下脉络怒张，脉弦涩或结代。 (2)痰饮内停： 证候：喘促咳嗽痰多，清稀色白，胸膈不快，肢体浮肿，舌体胖有齿印，舌苔白滑，脉弦滑。 (3)阴虚内热： 证候：午后低热，五心烦热，自汗或盗汗，心悸气短，身倦懒言，动则加剧，舌质淡少津，脉细或结代。 西医诊断 诊断标准： (1)慢性缩窄性心包炎的诊断标准： ①起病多缓慢，有心悸、气短、咳嗽、腹胀，右上腹部疼痛等症。 ②有心脏病体征和心脏受压的体征。 ③ECG示窦性心动过速、低电压、广泛的T波低平或倒置。 ④X线检查见心脏正常或稍大，心搏减弱或消失，心脏边缘可有钙质沉着影，心脏计波摄片示波纹短平。 ⑤超声心动图示心腔内径减小、心包肥厚、后心包腔区有液性暗区。 符合前三项兼后二项之一，可诊断本病。 (2)心包积液的诊断标准： ①通过皮肤或胸腔的心包穿刺，证明有心包积液。 ②心血管造影证明，右房内造影剂的外缘与心脏上阴影的距离大于5mm。 ③超声心动图证明，在背侧或腹侧心壁之上出现异常液层。 ④放射性核素证明，在无胸膜增厚或渗出的条件下，肺内和心房放射性物质之间的距离增大。 ⑤冠脉造影证实，显影的血管与邻近心包阴影外缘之间距离增大。 符合以上标准之一者，可诊断心包积液。 诊 断：1.急性心包炎的诊断要点 (1)症状： ①心前区痛：为最初出现的症状，呈尖锐性刺痛或闷痛，可放射到左肩和左臂等，可因 咳嗽或呼吸而加剧。 ②呼吸困难：心包渗液增多时此症状明显，心脏压塞时可出现端坐呼吸，呼吸浅快，身体呈前倾位，可伴有紫绀。 ③其他症状：在心前区疼痛的同时可伴见原发病的症状，如发热、干咳、声音嘶哑、烦 躁不安等。 (2)体征： ①心包摩擦音：为早期纤维蛋白性渗出时的重要体征，可持续数小时，数天或数周。 ②心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动位于扩大的心浊音界左缘内侧，卧位时心底浊音界增宽。 ③心脏压塞征：心动过速，静脉压升高，动脉压下降，脉压变小，常有奇脉，颈静脉怒 张，肝肿大伴压痛，颈静脉回流征阳性，腹水和下肢肿等。 (3)辅助检查： ①X线检查：心包积液量多时心影向两侧扩大，呈烧瓶状、心尖搏动减弱或消失。心电图 检查：常有窦速，除avR外，均可出现ST段弓背向下抬高，心包渗液时QRS波群呈低电压。 ②超声心动图检查：在心包和心肌之间出现一个无回声的液性暗区。 ③心包穿刺检查：可明确积液是否存在，并能通过渗液的外观和实验室检查以明确心包 积液的病因分类。 2.慢性心包炎的诊断要点 (1)心包脏层与壁层或壁层与胸腔组织之间形成纤维素粘连，心包腔虽可完全或部分的 粘连，但粘连一般疏松，心包增厚较轻，很少引起缩窄，心脏功能未受明显的妨碍，心脏不大，故临床症状及体征不明显，有时X线片可发现有钙化影，心脏CT和超声心动图有助于诊断。 症 状：1.急性心包炎常见症状为心前区痛和呼吸困难。(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性和肿瘤性心包炎中则更明显，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈压榨性或尖锐性疼痛，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射致左肩、左臂和颈部，吸气和咳嗽时疼痛加剧，有时在变换体位或吞咽时出现或更明显。心包只在第5肋间以下的壁层表面对疼痛敏感，所以只有这部分心包和邻近胸膜被累及时才会出现疼痛。(2)呼吸困难：是心包渗液时最突出的症状，在心脏压塞时可有端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等征象，呼吸困难是由肺淤血、肺或支气管受压所致。(3)其他症状：发热与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安，咳逆等。 2.慢性心包炎 起病常隐匿，常于急性心包炎后数月至数年后发生心包缩窄，一般为2～4年，在缩窄发展的早期，体征常比症状显著，即使到后期，已有明显的循环功能不全时，患者仅有轻微的症状。主要症状为不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛、食欲减退、心悸、眩晕、咳嗽、水肿等。 体 征： 有肝肿大、颈静脉怒张、腹水和下肢水肿，有Kussmaul征，即吸气时颈静脉更加怒张。心脏体征包括心尖冲动不易触及，心浊音界正常或稍增大，心音减低。可听到心包叩击音。此为一种额外心音，发生在主动脉第二心音后，呈拍击性质，为舒张期充盈突然受限所致，心律一般为窦性心律。晚期病人可出现心房纤颤、动脉压降低、脉压变小，奇脉不明显。 体 检：有肝肿大、颈静脉怒张、腹水和下肢水肿，有Kussmaul征，即吸气时颈静脉更加怒张。心脏体征包括心尖冲动不易触及，心浊音界正常或稍增大，心音减低。可听到心包叩击音。此为一种额外心音，发生在主动脉第二心音后，呈拍击性质，为舒张期充盈突然受限所致，心律一般为窦性心律。晚期病人可出现心房纤颤、动脉压降低、脉压变小，奇脉不明显。 电诊断：(一)急性心包炎：心电图 ： 其改变主要为心外膜下心肌受累所引起，①常规导联中(AVR除外)，皆出现ST段弓背向下抬高。②一至数日后ST段回到基线，出现T波平坦以至倒置(一般不超过0.4mV)。③T波改变持续数周至数月，后逐渐恢复正常，有时仍留有轻度异常变化。④心包渗液时可有QRS低电压。⑤心脏压塞或大量积液时可见电交替。⑥无病理性Q波。 (二)慢性心包炎：心电图检查 可有QRS低电压，T波低平或倒置，P波双峰和增宽。前两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证。仅有T波变化而无低电压，对临床诊断有帮助；仅有低电压无T波改变无意义。 影象诊断：(一)急性心包炎：1.X线检查可提示渗液的存在，一般渗液量在250ml时，方可见到心影向两侧普遍性扩大，心尖搏动减弱或不见。 2.超声心动图 对检查心包渗液为一简易的可靠方法。M型图中在心前壁之前和心后壁之后均可见液性暗区。二维超声心动图中，取左心长轴观及其心尖四腔观可很容易见液性暗区，它较M型更能估计心包渗液量及其分布范围，超声心动图还有助于观察心包积液量的演变。 (二)慢性心包炎 1.X线检查 心影可呈三角形、左右心缘变直，上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。 2.超声心动图检查 虽可见心包增厚，但并不可靠，有时可见心室容量变小，室间隔矛盾运动，左室壁活动减弱。 3.右心导管检查 可见右心房、右心室、肺毛细血管楔嵌压升高，水平相等。右心房压力曲线示M或W型，由增高的a、V波、加深的Y波和正常的X波组成，右心室收缩压轻度升高，并呈下陷一高原波形。 实验室诊断：(一)急性心包炎： 心包穿刺①证实心包积液的存在，检查其外观并进行有关的实验室检查，如细菌培养、寻找肿瘤细胞和渗液的细胞分类等；还可解除心包压塞症状。②心包腔内注入抗生素、化疗药物等。心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未明病因的渗液性心包炎。 (一)急性心包炎： 感染性者常有白细胞计数增加及血沉加快等炎性反应。 (一)急性心包炎： 心包活检 主要指征为病因不明而持续时间较长的心包积液，可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。 鉴别诊断 1.主要病因类型心包炎的鉴别 (1)急性非特异性心包炎病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的心前区刀割样痛，有发热、呼吸困难等，心包摩擦音是最主要的体征。心包积液一般为小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心包压塞。如心包下心肌广泛受累，可称为急性心包心肌炎。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作，皮质类固醇能有效的控制症状。 (2)结核性心包炎：通常是由纵隔淋巴结核、肺胸膜结核直接蔓延而来，临床表现包括结核的全身反应和心包积液的体征，心前区和心包摩擦音出现，心包渗液为中等或大量，呈浆液蛋白性或血性，早期诊断和抗痨治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。 (3)心包的原发性肿瘤主要为间皮瘤：较少见，转移性肿瘤较多，主要为来自支气管和乳房的癌肿，淋巴瘤和白血病亦可侵犯心包。临床上表现为心包磨擦音和心包渗液的体征，渗液抽出后又迅速产生，呈血性，常引起心脏压塞，渗液中找到肿瘤细胞可确诊，预后极差。 (4)化脓性心包炎：主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等，原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎及败血症为常见。心包渗液为浆纤维蛋白性，然后转为脓性。临床征象有高热、毒血症，可有心脏压塞，心包穿刺是诊断本症的主要措施，应用抗生素和切开引流术能使预后大力改善。 (5)心脏损伤后综合征：可发生在心脏直视或非直视术后及急性心肌梗死后综合征后，症状一般在心脏损伤后2周，临床表现有发热，有急性心包炎、胸膜炎及肺部炎症等征象，伴有肌肉痛、关节痛、血白细胞增加、血沉加快等。心包炎的纤维蛋白性渗液。本病有自限性，一般只需休息和对症处理，皮质类固醇对消除症状甚为有效。本综合征发病机理不清楚，可能力心脏损伤引起的自身免疫过程。 2.非特异性心包炎与心肌梗死的鉴别非特异性心包炎的剧烈疼痛，似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染病史，疼痛因呼吸咳嗽或转变体位而明显加剧，早期出现心包摩擦音，心肌酶谱正常，心电图无Q波；后者发病年龄较大，常有心绞痛和心肌梗死病史，心包摩擦音出现在发病的3～4天，ECG有异常Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。常有严重的心律失常或传导阻滞。 3.心包炎与心绞痛的鉴别心包炎之胸痛可持续数小时至数天，休息或含化硝酸甘油不能缓解，而呼吸、咳嗽或转变体位时疼痛加剧。后者年龄多较大，有反复发作史，疼痛持续1～5 分钟，一般不超过15分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解，ECG示心肌缺血改变。 4.心包积液与普遍性心脏增大的鉴别心包积液时常有奇脉，心尖搏动在心浊音界以内搏动较局限，可减弱或消失，坐位时心界向两侧扩大，呈三角形，卧位时心底浊音浊界增宽，心音遥远一般无杂音，偶闻心包摩擦音。心脏普遍性增大者，可有交替脉，心尖搏动与浊音界一致，搏动正常，听诊第一音减弱，多有杂音，时有奔马律。X线检查心包积液时心脏正常轮廓消失，心影呈三角形扩大，卧位时心底阴影增宽，心尖搏动显著减弱，肺野常较清晰。而心脏普遍性增大，在心脏增大的同时，其原来轮廓依稀可见或呈球形扩大，肺部常淤血。此外超声心动图，同位素和心导管造影检查及心包穿刺都有较高诊断参考价值。 5.缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别前者与后者以右心室病变主的临床表现相似，但前者有急性心包炎史，体检可闻及心包叩击音，X线示心包钙化，边缘不规则，搏动减弱，ECG示QRS低电压，T波低平或超声心动图见心包增厚，内膜正常。而后者可由热带性嗜伊红细胞增多症发展而来，出现症状后，病情迅速恶化。X线等心影明显扩大。有时见心内膜线状钙化影。ECG示异常Q波，束支传导阻滞，心房或心室肥大等，超声心动示心内膜增厚，有时可见心室腔闭塞，鉴别有困难者可以心血管造影和心内膜活检以明确诊断。 6. 缩窄性心包炎与肝硬化的鉴别两者皆可有肝肿大、腹水和浮肿等体征，但前者伴见颈静脉怒张、心尖搏动减弱、奇脉、动脉压下降、静脉压升高、X线见心包钙化等，再结合病史和超声心动图、心导管及ECG等不难鉴别。 预 后 急性心包炎的预后取决于病因，如并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤及红斑狼疮等则预后不良；如为结核性或化脓性心包炎等，及时有效的治疗，包括必要的心包穿刺和切开排脓，可望痊愈。急性非特异性心包炎则容易复发，部分病人演变成缩窄性心包炎。 慢性心包炎如能及早进行心包的剥离术，大部分病人可获满意效果，少数病人因病程较长，有明显的心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，则预后较差。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 1.急性心包炎 (1)外邪犯肺：治法：清热宣肺，化瘀活血。 方药：银翘散加减。药用二花、连翘、竹叶、荆芥、牛子、薄荷、生甘草、桔梗、黄芩、赤芍、丹皮、茜草、丹参。 方中二花、连翘、黄芩清解透邪、清热解毒；竹叶、荆芥、薄荷、开皮毛而透邪，并清上焦之热；桔梗、牛子宣肺止咳；赤芍、丹皮清热凉血；茜草、丹参活血止痛；生甘草解毒，并调和诸药。诸药合用共奏清热宣肺、化瘀活血之功。 (2)痰热互结：治法：清热化痰，宽胸散结。 方药：小陷胸汤合导痰汤加减。药用瓜蒌、黄连、黄芩、半夏、橘红、胆南星、枳实、茯苓、甘草。 方中瓜蒌、胆南星清热化痰、散胸膈之痞；黄芩、黄连清热降火、除心下之痞；半夏、枳实降逆消痞、除心下之结；半夏与黄连合用，辛开苦降，得瓜蒌则清热涤痰、宣痹散结之力益著；橘红、茯苓理气化痰，使湿去脾旺、痰无由生。诸药共奏清热化痰，宽胸散结之效。胸中刺痛明显、唇舌色暗者，加丹参、茜草以活血化瘀；寒热往来者加柴胡以和解少阳；大便秘结加大黄以通腑泻热，本药并有活血作用。 2.慢性心包炎 (1)瘀血内阻：治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、郁金、丹参、元胡、桔梗。 方中桃红四物汤加丹参、元胡活血化瘀止痛，兼以养血；四逆散舒肝行气活血；桔梗开肺气、载药上行；牛膝通利血脉、引血下行。诸药合用，共奏活血化瘀、舒肝理气止痛之效。如心气虚明显者，加党参、黄芪或用补阳还五汤加减。 (2)痰饮内停：治法：温阳化饮。 方药：苓桂术甘汤加减。药用茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、党参、黄芪、大枣。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”方中党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾、祛痰化饮，使脾气健旺、水湿除；附子、桂枝温阳化气行水，佐甘草、大枣益气和中。共收温阳化饮之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者，加丹参、茜草、桃仁、红花等以活血化瘀。 (3)阴虚内热：治法：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤合生脉散加减。药用青蒿、鳖甲、生地，知母、丹皮、地骨皮、西洋参、麦冬、五味子。 方中鳖甲滋阴退热、入络透邪，青蒿清热透络、引邪外出。丹皮清血分中的伏热，生地、知母、地骨皮滋阴液、透虚火、清骨蒸劳热；西洋参甘平补 肺、大补元气；麦冬、甘草养阴生津、清虚热而除烦；五味子酸敛肺气而止汗。二方相合，阴液得补、虚热得清、元气得补诸症可除。 针灸： 1.体针主穴：曲池、膻中。 配穴：热甚者加刺大椎穴，胸痛者加刺内关、外关、合谷、心俞、后溪、太冲、神门、通 里等穴。 针法：每次选用3～5穴，采用平补平泻法，得气后留针10～15分钟，每日1次。 2.耳穴 主穴：心穴。 配穴：内分泌、皮质下、肾、神门、交感等穴。 针法：采用按压和采用王不留行籽法，每次3～4穴，每次一侧，隔日换一次。 西医治疗 1.急性心包炎急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗，解除心脏压塞和对症治疗。 (1)一般治疗：急性期应卧床休息，呼吸困难者取平卧位，吸氧，疼痛明显者可适当给予镇静剂，必要时可给予吗啡、可待因等。 (2)病因治疗：风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗，一般肾上腺皮质激素与水杨酸制剂联合治疗；结核性心包炎时应及早给予抗痨治疗，并给予足量和较长的疗程，直至停止活动后一年左右再停药；化脓性心包炎时选用足量敏感的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不显著，可考虑心包切开引流，非特异性心包炎时肾上腺皮质激素可能有效。 (3)解除心脏压塞：心包积液引起心脏压塞时，应作心包穿刺 |