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更年期心血管疾病病因诊断 进入更年期后，随着年龄的增长，高血压的发病率随之增高，因此，绝经后(包括自然绝经和人工绝经)动脉硬化性心脏病有所增加。据观察，绝经后妇女动脉硬化性心脏病明显增加，绝经年龄越早发生冠心病的可能性越大，因此，有学者认为与绝经年龄有关。据统计，美国的妇女55岁以前罹患心血管病者比男性少，男性患者死于心脏病者比女性高5-10倍。由于心脏疾患死亡者各国统计不同，男性与女性患者之比，美国为5：1，意大利为2：1，日本为1：1，这说明女性患冠心病者少，而患心肌梗塞者男性比女性更是多见。随着年龄的增长，两性差别逐渐消失。 一、病因与发病机理休 闲 居 编 辑 卵巢功能衰退或停止是否增加冠心病的发病率呢?美国福明汉地区经24年观察3000例妇女的资料表明：绝经后冠心病发病率增高，而绝经前妇女患冠心病者少见，即或发生也较轻，而且发生心肌梗塞者很少见；40岁以前自然绝经者较10-20年以后绝经者发生冠心病者多，这些现象已为许多研究者所证实，这些妇女的血胆固醇、甘油三酯均较正常绝经者高。 双侧卵巢切除后，冠心病发病率增高。Robinson对102例在45岁以前做了双侧卵巢切除及子宫切除者进行了观察，以112例仅做子宫切除术者作为对照，术后均观察12年，前组发现冠状血管病变者26例；后组仅有5例。心绞痛：前组为16例，后组为4例。心肌梗塞：前组为5例，后组仅1例。故认为绝经后，卵巢功能减退或停止，冠心病发病率高。 关于子宫切除并发冠心病的危险机制，目前尚不清楚，可能由于手术本身引起生理性或精神压力增加了发病的危险性，也可能是子宫本身有一种尚未为人们所认识的激素功能所致，例如前列腺素的分泌，具有预防绝经前动脉粥样硬化形成的作用。这种激素很可能与卵巢分泌的激素起联合作用，同时根据观察，子宫切除术后所引起的冠心病与求偶素的应用及吸烟无关。这些病人在切除子宫前血浆胆固醇、血压、体重等大多正常。绝经前妇女切除子宫后与发生心血管病之间的关系，仍是一项新的课题，尚需进一步研究，但对于绝经期前的妇女，如无特殊的妇科疾病的指征，切除子宫应当慎重。 更年期冠心病的发生与高血压有密切的关系，45岁患高血压比患高血脂更为重要，因为它是引起冠心病的重要原因。此外，高血压初动脉粥样硬化有相互促进的作用，据北京、上海等地的资料调查，冠心病合并高血压者占62.9%一93.6%，而多数先有高血压。关于高血压致冠心病之作用机理尚未肯定，一般认为，这是由于高血压使血管负荷加重，管壁损伤，通透性增高之故。 胆固醇的增加也是冠心病增加的因素。高脂血症与动脉硬化的关系，已是一个明确的问题，无论是外源性的(摄入过多的动物脂肪)或内源性(脂质合成增加及脂质清除障碍)的脂质代谢异常，均可导致动脉粥样硬化。胆固醇、B脂蛋白随年龄增加而升高。一般认为切除双侧卵巢的妇女或绝经后妇女，血胆固醇及甘油三酯增高，这些都是增加冠心病发病率的危险因素。此外，糖尿病是发生冠心病的危险因素，有糖尿病者冠心病的发病率较之无糖尿病者高2倍，据临床观察，高胆固醇血症、动脉硬化与糖尿病三者经常伴随发生，表示绝经后妇女(包括人工绝经)糖及脂肪代谢发生障碍。同时，绝经期妇女体内的雌激素水平发生很大变化，造成了神经---体液平衡失调，影响脂质代谢，易出现心血管系统病变。另外，除雌激素对血中脂质的影响外，还有其他因素对绝经后妇女心血管疾病发病率增高起一定作用。如年龄因素，随着年龄的增长，血中甘油三酯、胆固醇水平也增高，至60岁以后就不再增加了。再有，由于年龄的缘故，动脉内膜壁增厚，氧气进入受阻，致使中层缺氧，酶活性降低或消失，影响了脂质的转化及运输，促使沉积增高。此外，动脉壁对血浆脂蛋白的通透性随年龄增长而增加，因而造成动脉粥样硬化的发病率也随之上升。 二、诊断 1.临床表现：症状典型的心绞痛常因体力活动或情绪激动而诱发，其特点如下： ①疼痛部位：主要在胸骨后及心前区有手掌大小的范围内，亦可横贯前胸，界限不太清楚。 ②疼痛性质：多为压迫不适感，亦可为发闷、紧缩、堵塞或烧灼感。可放射至肩、左臂内侧、咽、颈或下颌等部位。疼痛一般不尖锐，并非针刺或刀割样，轻者仅为局部沉重感，但很难受，重者可有面色苍白，冷汗及濒死感。发作时病人常被迫停止原来的活动，以手按抚胸部，直至症状缓解。 ③疼痛诱因：疼痛常因体力活动、情绪激动(如焦急、生气等)而诱发，亦可由于寒冷或饱食而引起。疼痛发生于体力活动，情绪激动的当时，而不是在事后，是其特点。 ④疼痛持续时间及缓解因素：疼痛发作后常逐渐加重，持续3-5分钟而逐渐消失，很少超过15分钟。一般去除诱发因素即可缓解，或舌下含化硝酸甘油，于几分钟内亦可缓解。疼痛可一天内发作多次，一般多为几天或几星期发作一次。 典型的心绞痛多在相似的条件下发生，在相当长的时间内，其发作诱因(包括体力活动、强度)、疼痛性质、持续时间及缓解方式等多有其固定规律。若安静时亦可发作，或于夜间痛醒，或发作频繁、疼痛性质加重，持续时间延长，均提示病变有所进展或冠状动脉易于痉挛。 体征：心绞痛病人在不发作时一般多无异常体征发现。少数由于主动脉瓣关闭不全或狭窄、肥厚梗阻型心肌病等引起的心绞痛，可有其原发病的有关体征。在心绞痛发作时可有心率增快、血压升高。少数患者于心绞痛发作时可在心尖区听到收缩期杂音或增强的第四心音。 3.检查 ①心绞痛发作时，绝大多数患者的心电图上可出现暂时性心肌缺血引起ST段下移1mm以上、或T波倒置，而发作缓解后恢复。 ②做Holter动态心电图可发现心绞痛发作时ST段的变化。 ③冠状动脉造影，用特制的心导管先后分别插入左右冠状动脉口，注入少量造影剂，在X光下进行拍摄，可发现各支冠状动脉狭窄性病变的部位，并估计其程度。 |