整体化护理
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发布时间：2006-03-01 15:02:08
新的医学模式促使护理工作从疾病护理转向以病人为中心的护理方式—整体化护理，护理程序是整体护理的核心，进行护理诊断、按计划实施护理是循环过程的重要环节，以下是脑积水的常见护理诊断与措施。
一、护理诊断与措施
休 闲 居 编 辑
（一）肠胃功能紊乱——与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。
1、预期目标
（1）、近期目标：2 周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。
（2）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。
2、护理措施
（1）、病人头部置一软枕，约抬高15о-30о左右，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。
（2）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。
（3）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每15-30分钟巡视病房1次，一旦发现异常时，立即通知医生，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注20%甘露醇。
（4）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，必要时及早作气管切开。
（5）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250ml甘露醇要求在17-20分钟内滴完，并注意观察疗效。
（6）、留置尿管，准确记录24小时出入量。
（二）生活自理能力差（或丧失）——与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。
1、预期目标
（1）近期目标：一周内主动接受康复治疗。
（2）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。
2、护理措施
（1）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病
人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。
（2）保持病人肢体的功能位置。
（3）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢主动运动。
（4）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。
（5）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的护理措施。
（三）有损伤的危险——与脑积水合并癫痫有关。
1、预期目标
（1）近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。
（2）远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。
2、护理措施
（1）遵医嘱，让病人按时、按量服药。
（2）嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累，睡眠不足以及进食刺激性强的饮食。
（3）防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴行。
（4）指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。
（5）发作时：①除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位；②预防舌咬伤：使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等；③减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安静；④病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸机等，并帮助使用；⑤注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏；⑥监测生命体征；⑦惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。
（6）给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。
（四）潜在并发症、感染——与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。
1、预期目标
（1）近期目标：3日内体温降低，感染症状减轻。
（2）远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。
2、护理措施
（1）严密观察体温、血象、尿常规的变化。
（2）昏迷病人宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。
（3）加强呼吸道的管理，及时吸痰，每2小时翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰药。
（4）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。
（5）加强尿道周围的清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洗尿道口周围2次，每日更换尿袋1次，每周更换尿管1次。
（6）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日2-4次，并盖眼罩加以保护。
（五）语言交流障碍 （可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断续等表现）——与大脑功能损害导致言语障碍有关。
1、预期目标
（1）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。
（2）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。
2、护理措施
（1）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解的语言，缓慢而清楚地说明。
（2）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴地让患者用表情手势等身体语言表达思想。
然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。
（4）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。
（5）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。
（6）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一点线索和他对话，以便引起他的话头。
（7）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。
（六）进食模式的改变——与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、需插胃管鼻饲有关。
1、预期目标
（1）近期目标：3日内能够让病人得到高热量、高营养食物。
（2）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。
2、护理措施
（1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可给予鼻饲试餐2-4次，如无不良反应，方可正常鼻饲高热量、高营养的流食。
（2）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的影响。
（3）、灌食前将病人头部抬高15º-30º，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以150-200ml为宜，速度以每分钟30-50ml为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。
（4）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素2mg加冰水200ml胃内注入，以助止血。
（七）有褥疮发生的危险——与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁等有关。
1、预期目标
（1）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。
（2）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。
2、护理措施
（1）、床单保持清洁、干燥、平整。
（2）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。
（3）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营养，提高机体抵抗力。
（4）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局部受压。
（5）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。
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