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耳手术的医源性面神经损伤与哪些因素有关？ 英House耳科诊所1963～1990年22例耳手术后面神经损伤的病人，最常见于乳突切除术和/无鼓室成型术(57%)。大多数乳突手术采用切除耳道壁开放乳突腔或乳突根治术，其中部分病人有乳突手术史，2例乳突切除为耳内径路，1例曾作面神经移植9个月仍未恢复，3 例(14%)经耳道切除外生骨疣，3例(14%)鼓室成型术时损伤面神经；8例存在胆脂瘤，妨碍面神经暴露；2例胆脂瘤广泛累及上鼓室和乳突，另1例胆脂瘤局限于中耳和上鼓室，4例发现出血性肉芽肿。确定损伤机理困难，1例用凿切除耳道外生骨疣时损伤面神经下乳突段，另3例损伤由骨钻引起。79%病人在术时，手术者未能发现面神经损伤。发现面神经经过异常2例，面神经鼓室段部位裂开4例。所有病人的面神经麻痹是完全性的，86%立即发生，3例延缓发生。12例损伤发生在面神经下鼓室段(55%)，7例发生在下降的乳突段(32%)。4例乳突切除术病人中面神经多处受损，1例从茎乳孔到上鼓室近膝状神经节处发生严重损伤，1例从茎乳孔到面神经下鼓室段损伤，2例为上、下鼓室段均受损。本组病人均作神经探查术，从损伤到手术探查平均间隔38.1天(1～244天)。切除外生骨疣的病人损伤仅发生在下乳突段，3例鼓室成型术中2例面神经下鼓室段损伤，1例怀疑为颞骨外损伤。1例镫骨手术病人在面神经下鼓室段穿过鼓胛处受损。在乳突切除术病人中损伤部位更分散，但以面神经下鼓室段最为常见。本组还发现医源性外半规管损伤5例，均伴有面神经下鼓室损伤，在面神经探查时均发现残存胆脂瘤。10例(45%)面神经损伤为100%，8例(36%)为25%，1例为75%，1例为50%，1例少于25%。 本组男性占73%是未能预料的，在解剖上男性和女性的面神经无异，可能与女性手术时医生更仔细有关。损伤常见于下鼓室段也出乎预料之外。本组中，因切除外生骨疣而损伤面神经，可能和面神经下乳突段极大的变异性和因外生骨疣致骨性外耳道歪曲而增加面神经损伤有关，经耳道判断面神经是极困难的，经耳后径路先切除前方骨组织，这对面神经不构成危险。在术后立即发生完全性面瘫，如医生确认术时面神经完整，予以观察和神经电生理检查，如不能确定面神经状态，应迅速探查。医源性面神经损伤并非必然是医生粗心大意所致，特别在修正手术或存在胆脂瘤和肉芽组织妨碍判断面神经时，在经耳道用钻时由于面神经未能很好暴露而易受损。对颞骨解剖熟悉不够，易发生面神经损伤，本组79%病人术时未识别面神经损伤的事实支持这个论点。5例损伤外半规管和5例发现残存胆脂瘤，同样说明无经验在面神经损伤发生中的作用。熟悉颞骨内面神经解剖对耳科医生来说是必要的，不断地进行颞骨解剖，在避免面神经损伤的重要性不是夸张的；同时，术时面神经监护也可减少损伤的发生。休 闲 居 编 辑 |