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乳腺癌预后及预测因素研究进展 影响乳腺癌预后的相关因素，直接指导着乳腺癌患者治疗方案的选择，但在临床过程中，普遍存在着治疗过度或漏治的问题。本次乳腺癌大会对乳腺癌预后因素的分析报道，除了传统的预后指标原发灶大小、腋窝淋巴结转移数目、ER/PR状态、Her-2状态等指标，对骨髓微小转移病灶和基因芯片技术等也有着较深入的探讨。 有关骨髓微小转移病灶在乳腺癌预后判断中的价值有多篇报道，其中尤以德国学者Brann S的分析资料最为全面和权威。该报道荟萃分析了近年发表的8个相关研究资料，共计4199例乳腺癌患者资料，主要研究终结点为总生存期。在这些患者中，T1/T2为90%，无腋窝淋巴结转移为58%，接受辅助治疗为70%，结果显示骨髓微小转移(OMC，Occult Metastatic Cells)阳性率为30%(1277/4199)，进一步分层分析显示肿瘤大小、淋巴结转移数目、肿瘤分级与OMC明显相关。中位随诊10年，OMC阳性组中，死亡率为18%(763/1277)，显著高于OMC阴性组。OMC阳性患者中，接受未辅助治疗患者的死亡率显著高于接受辅助治疗组。该荟萃分析结果有力证明了OMC是乳腺癌重要的影响预后的指标。 休 闲 居 编 辑 英国学者进行的代号为TACT(Taxotere as adjuvant chemotheapy trial)研究，对2464例乳腺癌患者的石蜡切片进行了Her-2免疫组化检测(Immuno-histochemistry, IHC)，分级0/1+ 、2+或3＋，所有2＋肿瘤需通过FISH(Fluorescent In situ hybridization , FISH)检测确认，只有IHC Her-2 3+或IHC Her-2 2＋/FISH+者才被确认为Her-2阳性。该研究将Her-2结果与患者肿瘤大小、分级、淋巴结转移数目及ER受体表达状况进行系统相关性分析。结果显示肿瘤越大、分级越高、淋巴结转移数目越多的乳腺癌患者Her-2阳性比例越高。肿块大小>5cm为30%，2－5cm为24%，＜2cm 为19%；肿瘤分级GIII为29%，GII为18%，GI为5%；淋巴结转移数目，N4为28%，N1－3为21%，N0为20%。Her-2阳性与ER阳性同时存在为13%(317/2464)，说明Her-2表达患者通常对内分泌治疗无效。该研究显示Her-2(+)与多种临床不良预后因素有着密切关系，是重要的预后不良指标。 Her-2检测标准是近年来研究和争论的焦点。通常认为Her-2 3＋及FISH＋可被认定为Her-2阳性，可用于指导选择Herceptin单抗治疗，对预后有指导作用。而Her-2 2＋患者中，79%患者FISH为阴性，所以Her-2 2+患者通常需再做FISH检测。近年来出现了另一种检测Her-2过度表达的方法，即CISH法(Chromogenic in situ hybridization, CISH)。该方法可以通过普通显微镜观察Her-2拷贝数，FISH检测需特殊的荧光显微镜才能观察，但无论FISH、还是CISH检测均昂贵，费时费力。为了降低检测成本，尤其重要的是为回顾性研究的需要，有时需快速、高能量、大规模检测Her-2，人们将组织芯片技术(Tissue Micriarray, TMA)和FISH或CISH技术结合起来，提高检测效率和降低检测成本。美国哥伦比亚大学、南加州大学和密执根大学联合对391例乳腺癌患者石蜡组织做成组织芯片，采用Spot-light Her-2 DNA探针和CISH检测系统(Zymed :aboratories, Inc.)进行检测，继而采用自动扫描数字显微技术对Her-2检测结果进行分析，它们的研究认为该方法省时省力，简便可靠。有了这样的方法可以更大规模更快速地检测Her-2表达状态，预计将会有更多证据支持her-2是乳腺癌重要的不良预后指标这一结论。 除Her-2以外，本次会议上报告了很多其他分子预后指标，具体包括表皮生长因子受体(Epidermal Growth Factor Receptor , EGFR)、血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)、胰岛素样生长因子I受体(Insulin-like Growth Factor-I Receptor, IGF-IR)、CXCR4、Muc1，CK-19，CAIX，bcl-2，bax等等。但均为小样本研究，很难形成结论。 肿瘤是复杂的多基因、多步骤发生的基因水平上的病变，通过基因组分析可以寻找与肿瘤预后相关的基因改变。荷兰Erasmus医学中心采用基因芯片技术筛选出乳腺癌预后不良相关基因16个。他们首先对54例淋巴结阴性的乳腺癌患者根据预后情况分成二组，4年内肿瘤复发转移的为预后不良组(25例)，7年随访期间无病生存者为预后良好组(29例)。然后利用Affymetrix Human U133a Genechip(23000基因转录本，对比分析了二者患者基因表达的差异，发现16种基因与预后良好相关。 晚期乳腺癌患者的预后不同于早期乳腺癌患者的预后指标，转移性乳腺癌的预后取决于肿瘤的转移部位、激素受体状况以及无病生存期的长短(Disease-free Interval)。自1984年由Possinger等首次使用PPS方法判断预后，该方法将转移性乳腺癌患者根据肿瘤转移部位，受体状况以及总生存期长短评分。根据得分情况分为低、中、高危三级，称之为预后分数(Prognostic Score, PPS)。德国Schmid等采用该评分方法对584例转移性乳腺癌患者进行了前瞻性研究，该研究认为通过该评分方法可将患者分成低、中、高危三级，与Cox模型分析的总生存曲线具有可比性，是一种方便可靠的评价预后的手段。 |