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泌尿系感染小儿 淋证。 定义及释义 泌尿系感染是指病原微生物侵入泌尿道引起的肾盂肾炎、膀胱炎或尿道炎，在不易定位时统称泌尿系感染。 病 因 西医病因 本病常见的诱因有泌尿道先天畸形(尤其是梗阻性畸形)、膀胱输尿管尿液返流、全身免疫力低下、泌尿系异物、结石等。常见病原菌为大肠杆菌(约占80%)，变形杆菌、粪链球菌也较多见，少数为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌等。血行感染多发生在新生儿及小婴儿，上行感染多见于女孩及年长儿。 流行病学 新生儿期男孩发病率高于女婴，1岁后女孩多见。 病机探微 中医学认为，淋证的发生主要是由于感受湿热之邪，蕴结下焦，使膀胱气化功能失常所致。其病在下焦，与五脏有关。 诊 断 中医诊断 辨 证: 1.膀胱湿热 主证：发病较急，小便频数短赤，甚则尿血，尿道灼热疼痛，尿下淋沥混浊，常伴恶寒发热，舌质红，苔黄腻，脉数有力。 分析：本证多由于湿热下注，膀胱气化失常，水道不利而致。湿热伤及血络，迫血妄行，可见血尿。湿热化火，熏灼尿道，故尿道灼热疼痛。 2.肝胆湿热 主证：小便频数短赤，寒热往来，口苦胁痛，呕恶不食，舌红苔黄，脉弦数。 分析：本证多由于湿热之邪蕴结肝胆，郁热下注而致。肝胆湿热，气机郁结而见口苦胁痛。邪在少阳，正邪相争，故见寒热往来。 3.肾阴不足 主证：尿频，尿急，排尿痛，伴低热，头晕，腰酸乏力，舌光红，脉细数。 分析：本证多由于患病日久，正虚邪恋所致。肾精亏损，虚火内生，虚火湿热，胶结下焦，膀胱气化失司，而见尿频，尿急，尿痛。肾阴不足，故见头晕乏力。阴虚火旺，故见低热。 4.脾肾两虚 主证：尿频，尿急，尿道热涩疼痛，面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，肢肿面浮，舌质淡，苔白，脉细弱无力。 分析：本证多由于病久损及脾肾所致。脾虚无以制水，肾虚不能化水，膀胱失约，开合无权，而见尿频尿急。尿道热涩疼痛为余邪未尽之证。 西医诊断 诊断标准： 1.正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥10(5)/ml。 2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，或有尿路感染症状者。 具备上述1、2两项可以确诊。如无2项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥10(5)/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。 3.做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性 (不论菌数多少)，亦可确诊。 4.做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿 (尿停留于膀胱4～6/时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌数>1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。 5.尿细菌数在10(4～5)/ml之间者应复查，如仍为10(4～5))/ml，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。 (第二届全国肾脏病学术会议·尿路感染诊断标准·中华内科杂志1986；25(4)：236) 症 状：临床以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急引痛为主要特证。 体 征： 1.新生儿期：全身症状重，如发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻，有时可见黄疸，部分 患儿可有惊厥、嗜睡、易激惹表现。泌尿系局部症状多不明显。 2.婴儿期：全身症状明显，可见发热、精神不振等全身性感染表现。泌尿系症状常表现 为尿频、顽固性尿布疹、排尿时哭叫等。下尿路刺激症状随年龄增长逐渐明显。 3.儿童期：下尿路感染时，局部症状明显，而全身症状多不明显，表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时出现遗尿及终末血尿。上尿路感染时，全身症状较为明显，表现为发热、寒战、全身不适，可伴腰痛及肾区叩击痛，偶有一过性血尿。 4.慢性尿路感染：病程持续1年以上。症状轻重不等，一般有反复发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。下尿路刺激症状可无或间歇出现。少数可发生高血压，甚至肾功能减退。 影象诊断：1.X线检查：对反复发作，或经2～4周治疗无效者应行X线检查。平片及静脉肾盂造影可检出结石、先天畸形、积水。排尿期膀胱尿道造影可用以诊断膀胱输尿管反流及膀胱、尿道异常。 2.超声波检查：安全简便、可测定有无肾盂积水、结石及畸形。 实验室诊断：肾功能检查：肾盂肾炎常有尿浓缩功能受累，慢性肾盂肾炎晚期肾功能(包括肾小球功能)全面受累，但仍以肾小管功能受损明显。 1.尿常规：清洁中段尿离心镜检，沉渣中白细胞>5个/高倍视野或见成堆出现，应考虑本病可能。上泌尿道感染可见颗粒管型及白细胞管型。白细胞尿在尿路感染时常见，但非特异性，故仅检出白细胞尚不足以诊断该病。个别病例初期可见红细胞。尿蛋白一般较轻，24小时尿蛋白10(5)/ml即可确诊，10(4)～10(5)/ml为可疑、10(5)/ml。此法简便迅速，有一定可靠性。 4.尿抗体包被细菌检查：用荧光标记的抗IgG抗体检查尿沉渣中被抗体包被的细菌。此法对区别上、下尿路感染有相当的敏感性和特异性，上尿路感染阳性，下尿路感染阴性。 5.尿β2微球蛋白测定：上尿路感染时增高，下尿路感染时多属正常。 6.尿溶菌酶测定：上尿路感染时增高，但应注意尿中白细胞数量有时干扰其结果。 鉴别诊断 1.急性肾小球肾炎：初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查以红细胞增多为主，白细胞可少量增多，但多见管型和蛋白尿，尿培养阴性。 2.肾结核：本病有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。病变如累及膀胱可出现尿路刺激症状及血尿、脓尿，尿液中可查到结核菌，静脉肾盂造影可见到肾盂肾盏出现破坏性病变。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 中医对本病的治疗，急性期以清热利湿，解毒通淋为主。慢性期则以健脾除湿，温肾固本，活血化瘀等法治疗。 辨证选方 1.膀胱湿热 治法：清热泻火，利湿通淋。 方药：八正散加减。扁蓄、瞿麦、山栀、滑石各10g，木通、车前子、甘草梢各6g，大黄3g。发热加银花、连翘；小便短赤加生地、白茅根；小便带血加小蓟、生藕节。 2.肝胆湿热 治法：清利肝胆，和解少阳。 方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、山栀、生地各12g，当归、泽泻、车前子各9g，柴胡、甘草梢各6g。呕吐加川连、竹茹；尿血加参三七粉、琥珀粉；胁痛加青皮、香附。 3.肾阴不足 治法：滋肾养阴。 方药：知柏地黄丸加减。生地、山药、茯苓各12g，丹皮、泽泻各9g，知母、黄柏各6g。腰酸乏力加旱莲草、枸杞子；骨蒸潮热加青蒿、鳖甲、地骨皮。 4.脾肾两虚 治法：健牌补肾。 方药：无比山药丸合知柏地黄丸加减。生地、山药、茯苓各12g，泽泻、菟丝子、肉苁蓉各9g，知母、黄柏、牛膝各6g。小腹坠胀，小便点滴而出者加黄芪、党参、升麻；腰酸乏力加龙骨、牡蛎、芡实。 中药： 成药 1.四季青片：具有清热解毒，凉血止血的功效。适用于膀胱湿热者。3～6岁每次3片，6～9岁每次4片，9～12岁每次5片，日服3次。 2.金砂五淋丸：具有清热通淋的功效。适用于膀胱湿热者。3～6岁每次2g，6～9岁每 次4g，9～12岁每次6g。日服2～3次。 3.荡涤灵：具有清热利湿的功效。适用于膀胱湿热者。3～6岁每次5g，6～9岁每次10g，9～12岁每次15g，日服3次。 4.五淋丸：具有清热利湿，分清止淋的功效。用于下焦湿热者。3～6岁每次2g，6～9岁 每次4g，9～12岁每次6g，日服2次。 5.尿感宁冲剂：具有清热解毒，通淋利尿的功效。用于急慢性尿路感染。3～6岁每次5g，6～9岁每次10g，9～12岁每次15g，日服3～4次。 6.清淋冲剂：具有清热泻火，利水通淋的功效。适用于膀胱湿热者。3～6岁每次3g，6 ～9岁每次6g，9～12岁每次9g，日服2次。 专方验方 1.热淋方：车前草30g，穿心莲30g，蒲公英30g。水煎服，每日1剂。适用于本病属膀胱湿热型。 2.泌感方：鲜紫草30g，鲜小蓟50g，鲜藕8Og，水煎服，每日1剂。适用于本病血尿明显者。 3.黄芩滑石汤：黄芩9g，滑石9g，茯苓皮9g，猪苓9g，大腹皮6g，白蔻仁3g，通草3g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适用于本病属下焦湿热者。 4.三草汤：凤尾草10g，早莲草10g，车前草10g。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于本病属湿热下注者。 5.清热利尿方：青黛3g，紫草9g，白及9g，乳香6g，益元散9g。水煎服，每日1剂，分2次服。适用于本病属下焦湿热者。 西医治疗 本病治疗关键在于积极控制感染，防止复发，去除诱因，纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。 一、一般治疗 急性期休息，多饮水，及时排尿，可减少细菌在膀胱内的停留，并可降低肾髓质及乳头部的渗透压。必要时加强支持治疗。女孩应注意外阴部清洁。 二、抗生素治疗 应早期积极使用抗菌药物治疗。药物选择应根据感染部位、尿培养及药物敏感试验结果，尽量选择对肾脏毒性小的药物，必要时可联合用药。 1.磺胺药：尿中溶解度高，对大肠杆菌有较强抑菌作用，不易产生耐药性。常为初次感染首选药物。常用复方磺胺甲基异噁唑 (SMZ、TMP)，每日50mg/kg，分2次口服。 2.呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。每日5～10mg/kg，分3次口服。对胃有局部刺激作用，必要时饭后服。 3.吡哌酸：尿中排出浓度高，因而对大肠杆菌引起的尿路感染疗效显著。适用于各种类型尿路感染。每日30～50mg/kg，分3～4次口服。 4.氟哌酸：对革兰氏阴性、阳性菌均有较强抗菌作用。每日5～10mg/kg，分3～4次口服，小儿慎用。 5.半合成广谱青霉素类：氨苄青霉素，每日50～100mg/kg，口服或静脉滴注；羟氨苄青霉素，每日20mg/kg，分3次口服。 6.先锋霉素：对革兰氏阴性、阳性球菌或杆菌都有很强的杀菌、抑菌作用。常用先锋霉素Ⅳ，每日25～50mg/kg，分次口服；先锋霉素Ⅴ，每日25～50mg/kg，肌肉或静脉注射。 三、去除病因 1.及时矫正先天性尿路畸形，对伴发梗阻、结石、反流等情况者应给予相应治疗。包茎严重儿宜早期手术。 2.增强免疫力，改善不良习惯，多饮水。 历史考证 古代文献对本病有详尽的记载，《金匮要略·消渴小便不利淋病&cols=1 target=_blank>淋病》指出“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。说明了本病的症状特点。《幼科金鉴》对小儿淋病进行了初步的分类，指出：“淋病有五，热淋、冷淋、血淋、气淋、食淋是也。名虽不同，小儿得之。不过肾热流于膀胱，故令水道不利，小便赤少而数，小腹急痛引脐”。为后世研究本病提供了依据。 休 闲 居 编 辑 |