宫颈癌放(化)疗后的病理形态学
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发布时间:2006-07-05 17:12:37
宫颈癌以鳞状细胞癌为最多,腺癌及其他类型的癌较少,中晚期患者临床主要的治疗手段是放疗或化疗,放射治疗包括体外放疗及排营腔内放疗。化疗常用于局部涂抹或全身用药,肿瘤经放(化)疗后,临床往往肿瘤明显缩小,但其组织学改变文献上报告的不多,本文拟就宫颈癌放(化)疗后的形态改变,以及影响形态改变的因素做简要的描述。
一.影响形态改变的因素: 休 闲 居 编 辑
影响肿瘤放(化)疗后的形态改变因素很多,主要的有:
1.肿瘤的组织学类型:一般说来,鳞状细胞癌较之腺癌的放(化)疗反应改变尤为突出,也容易观察。
2.肿瘤的分化程度:一般规律是肿瘤越不分化,放(化)疗越敏感,但是从病理形态学角度,各种分化程度的肿瘤其放(化)疗反应不尽一致。高分化与中分化的肿瘤(例如鳞癌),放(化)疗后的形态改变引人着国,而未分化庙往往看不到一系列的改变,只见到肿瘤细胞减少或消失,散在众多细胞碎片。
3.放(化)疗的剂量:一般说来,放(化)疗的剂量越大则形态改变越明显, 如宫颈鳞状细胞癌,放疗1200以下,短时间取材,往往瘤细胞无明显变化,但若放5000以上,则形态改变就会很明显。
4.放(化)疗后取材的间隔时间:经验证明,虽然用大剂量的放射治疗,随即 手术切除,采取组织块进行清理学检查,单从形态学来看,往往无明显的形 态改变,但是放(化)疗后间隔一段时间再行取材检查,往往形态学改变会 明显起来。
5.瘤组织的浸润情况:体外放射治疗,一般说来,浸润性癌放疗比较敏感,而原位癌或癌旁原位癌/早期浸润癌,放(化)疗均不敏感。
6.瘤床的情况:众所周知,影响恶性肿瘤放(化)敏感性的重要条件之一是瘤 床的血液供应情况,一般公认,瘤床血管越多,血液供应愈丰富,氧愈充足, 瘤细胞对放(化)疗愈敏感,反之,瘤床纤维组织或疤痕组织包统肿瘤,瘤细胞放(化)疗敏感性越差。
二.宫颈癌放(化)疗后基本病理变化:
1.癌细胞的改变:
恶性肿瘤放射治疗和化学治疗后的病理形态学变化,虽然有某些差异,但两 者基本类似,主要表现为瘤细胞的退化性变与间质反应两个方面。在瘤细胞 方面以细胞浆的改变尤为突出,在治疗后的病理组织片中,首先见到瘤细胞 的有丝分裂相对的减少,继而则胞浆产生变性。放(化)疗初期,瘤细胞核 结构不清,核染色质结构不均匀,是粗细不等的不规则颗粒状。进而可出现 核肿胀,核浆造明,核染色质位于核膜下,细胞核呈\牛眼样\或称\铁丝 圈\样,核膜明显增厚。极度时核染色质凝集,核膜扭曲,核结构不清。呈 \木炭样\,或核在肿大,核形态不规则,出现单核或多核的瘤巨细胞。这 些退化性变的改变,通常是可恢复性的。病变严重时,细胞核破裂,瘤床内 散布着细胞核碎片。在癌细胞核退化过程中,细胞浆同步的发生一系列变化。 较之细胞核的改变,细胞浆的改变更易被察见。瘤细胞肿胀,胞浆红染,有 时可见嗜酸性小体出现,但多数病例,放(化)疗后的瘤细胞的细胞浆内, 出现大小不等的空泡。经特殊染色证实,这些空泡或苏丹III染色阳性鹏肪 性变)或粘液卡红染色阳性(粘液性变),有时瘤细胞胞浆有空泡出现,上 述特殊染色均为阴性,但PAS染色显示阳性,经淀粉酶消化后,仍为阳性卿 PAS阳性物质),瘤细胞进一步退化时,细胞或皱缩成肿胀是气球样。上述 细胞浆变化,通常也是可恢复的,最后瘤细胞坏死消失,瘤床内出现一些空隙。
2.问质的改变:
所谓肿瘤间质,即瘤床的所有组织包括血管、淋巴管、纤维母细胞及其他结 缔组织以及各种类型的炎性细胞。癌细胞退化坏死过程中,问质也发生一系 列渐进性的变化。在瘤细胞退化性变的初期,有少数淋巴细胞包绕退化性变的瘤细胞形成结节样,有的淋巴细胞甚至侵入已经退化性变的瘤细胞以内,形态类似神经细胞退化时的\嗜节\现象。瘤细胞进一步退化时,淋巴细胞逐渐增多,伴有少数嗜中性白细胞浸润,同时,瘤床向毛细血管增生,呈现肉芽肿样改变。此时退化性变的瘤细胞数量减少,残存的癌细胞被肉芽肿所包绕。瘤床内,可出现些形态不规则的空隙,其中可见一些细胞碎片或粉红色蛋白性物质。同时,可出现一些异物巨细胞反应及钙化结节。有时在残存的鳞状细胞癌的癌巢周围可见角化增多,退变坏死的瘤床中,可见胆固醇结晶,大片角化物质及片块状的钙化或泡沫细胞浸润,在异物巨细胞胞浆中可见被吞噬的角化物质。在瘤细胞退化坏死及向芽肿形成过程中,瘤床内中小动脉可能有血管内膜炎或血管周围炎。管腔狭窄式闭锁,甚至可有血栓形成。在血栓附近的癌细胞巢,可见到片块状凝固性坏死及橙色血质,这说明是由于血液供应不足的缺血性坏死。坏死周围也有大量吞噬细胞出现,细胞内含有大量脂质。有时瘤床内可有淋巴滤泡形成。病变过一步发展下去瘤细胞可 完全消失,瘤床内空隙塌陷,炎细胞减少或消失,毛细血管减少或消退,最后瘤床纤维组织增生或疤痕形成,疤痕可是灶状或弥漫性,创伤完全愈合。
因此,肿瘤的放(化)疗后的退化性变,一般是可逆的,而坏死则是非可逆的。而瘤细胞与癌床结缔组织的改变也是同步的,不过人们往往首先注 意是瘤细胞的改变。而往往勿略了问质的反应。
三.宫颈癌放(化)疗后的分度:
根据瘤细胞的退化坏死程度及门质的反应,我们将其分为相互连续的III度:
I度反应:即轻度放(化)疗反应,又称退化性变期,这是肿瘤放(化) 疗后最早期的形态学改变。肉眼观察往往看不出变化。而镜下主要表现为 癌细胞是不同程度的退化性变,其中核或固缩成肿胀,胞浆或肿胀、嗜酸 性变,或者形成大小不等的空泡,核分裂相减少,此时在退化性变的瘤细 胞周围,有多少不等的淋巴细胞、浆细胞浸润,毛细血管增生不太明显, 此时在鳞状细胞癌瘤巢周边部,可见角化的癌细胞增多。退化性变的癌细 胞,被淋巴细胞包绕或侵入形成所谓\卫星\结节或\哈节现象\,这种改变是可逆性的,如果没有疗前的对比观察,很难看出此种改变是肿瘤放(化)疗后的一种反应,抑/或是缺血所造成的退化性变。在鳞状细胞癌放(化)疗剂量较少时,往往出现以瘤细胞退化性变为生的改变。在宫颈腺癌,也表现为瘤细胞不同程度的退化性变,但形态改变不及鳞状细胞癌突出。
II度反应:即中度放(化)疗反应,又称肉芽肿形成期。肉眼观察:肿瘤大部消失,在区体标本上观察,仍可见残存的部分瘤结节。 瘤床充血,色深红,切割可有砂粒感,但纤维组织与毛细血管增生,肉芽 肿形成,残余的唐组织是黄白色,可见出血及坏死。
镜下所见:瘤细胞大部消失,残存的癌细胞有明显的不同程度的退化性变 及坏死,退变及坏死的痕组织被肉芽组织所包统,瘤床内可见不规则的空 隙,其中可见蛋脑性物质及细胞碎片,并可见淋巴细胞,泡沫细胞浸润, 异物巨细胞反应及钙化结节形成。有时可见胆固醇结晶,癌床内有不同程 度的纤维化。在鳞状细胞癌,肉芽肿向往往包统些角化物质。在腺癌,往 往出现一些小的粘液湖,其内散在着退化性变的腺癌组织。
III度反应:即重度放(化)疗反应,以纤维组织增生为主,甚至于有摊痕 形成,故又称为纤维化期。
肉眼观察:瘤床被结统组织所占据,见不到瘤组织的存在,质地柔软。
镜下见瘤细胞完全消失,偶而可见少许角化物质或粘液存在,炎细胞及毛 细血管减少或消失,较大的血管可见血管内膜炎或血管周围炎,甚至血管 腔完全闭锁。瘤床内有弥漫性纤维组织增生或灶状纤维他。创伤完全愈合。
上述反应说明,肿瘤的放(化)疗后的改变,癌细胞的变性,坏死及 问质反应,与一般组织的物理、化学及微生物损伤类似,基本反应了组织 的损伤一清除一修复过程,即瘤组织的损伤(瘤细胞的变性与坏死),坏死物 质的清除(肉芽肿形成以及各种炎细胞及组织细胞浸润)及创伤的修复(瘤 细胞完全消失,瘤床内纤维组织增生或摊痕形成。)它是一种非特异性的病 理生理过程,也是一种相互连续的,不能分隔的反应,尽管放射治疗及化 学治疗的机理不同,方式方法有些差异,肿瘤的部位或肿瘤类型有所不同, 但总的治疗后的形态改变是类似的。为了反应临床治疗效果以及预后的判 断,根据瘤组织的退变、坏死及消失程度以及瘤床间质的增生状态,人为 的将其分成相互连续的三度。这种分度在食管癌的术前放疗中,已经证明, 放疗反应的程度与患者预后有肯定关系。但在宫颈癌,尚需要大量材料才能得出结论。
四.宫颈癌放(化)疗后,治疗宫颈癌的实例:
(一)不同投药方式
1.5-Fu局部涂覆与局部注射治疗宫颈癌,局部涂覆与局部注射,对宫颈原位癌及早期浸润癌中,疗效显著,4例早期癌,阴道部宫颈全部变为阴性,颈管部宫颈,有2例仍有癌组织存在。同时,我们又看到这种方法对I-II 期宫颈癌,效应较佳。
(二)宫颈癌放疗后,多有不同程度的形态学改变,影响形态学改变的因素很多,其中放射剂量、放疗后间隔手术的时间,以及组织学类型;临床期别都有明确关系,我们随机观察11例宫颈癌放疗后的手术或活检标本进行了组织学分析。
小结:
肿瘤的放射治疗及化学治疗后,形态改变是有些差别,但差别不大,它们的基本改变,是瘤细胞退化性变,同时炎细胞浸润,肉芽肿形成,最后纤维组织增生。这种改变与一般组织损伤后的修补过程类似。
鳞状细胞癌放疗或化疗后,癌细胞退变坏死,可有大片角化形成,胆固醇结晶,异物巨细胞反应及钙化。而腺癌放(化)疗后,主要表现细胞肿胀,核浓缩,核碎片及瘤细胞坏死,缺乏角化及胆固醇结晶。
鳞癌放(化)疗后,各种退化性变的表现很醒目,而腺癌组织学反应往往不明显,显示鳞状细胞癌的放(化)疗反应较腺癌更敏感一些。
比较癌的放疗与化疗,放射治疗的血管内膜炎及血管周围炎更为突出,而化疗这种反应较轻一些。
宫颈癌的放(化)疗,显示癌细胞的退化及坏死以表层最明显,深部瘤组织,反应稍差一些。
肿瘤放(化)疗后的形态学改变,是不均一性的,这可能与瘤细胞周期以及局部环境有密切来源。
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