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乳腺癌的诊治进展 1、 雌激素受体(estrogen recepter,ER) 休 闲 居 编 辑 基因分子生物学理论认为，甾类激素(如雌激素)能诱导大量的与核酸生物合成相关酶和蛋白的表达，它对基因转录的刺激严格依赖于受体和配体的结合。ER作为一种反式作用因子，通过与雌激素反应元素(estrogen responsive elements,ERE)结合刺激转录。在基因表达中，转录的起始是个关键，而转录的起始部位是启动子，它是DNA分子与RNA聚合酶特异结合的部位。启动子的活性决定着转录过程的快慢。而ERE有大大增强启动子活性的作用。因此，雌激素-ER反应体系在乳腺癌发生、发展过程中起着重要的作用，雌激素能直接对含ER的乳癌细胞产生作用，调节癌细胞的基因表达和表型特性。ER又作为反式作用因子与位于基因组基因内或两侧的特异性顺式作用元件相互作用来调节癌细胞基因的转录翻译。 ER的结构：人ER基因位于染色体6q24~q27,含7个内含子和8个外显子，全长140kb，ERmRNA的cDNA含6322个核苷酸，编码区长1785个核苷酸，其5’和3’端各有一个长233个核苷酸和长4305个核苷酸的非编码区，ER蛋白由595个氨基酸组成，分子量66KD，一级结构有ABCDEF6个保守区。 ER的功能：具有对真核细胞基因转录激活和阻遏的功能，有核定位的功能，它含有核定位的信号，它与DNA结合的功能，以及与激素结合的功能。这些功能定位于不同的保守区，位于细胞核的截短型ER定位于A/B，c和部分D区；而位于细胞浆的截短型ER位于D区的另外部分，全部E和F区。 ER作用机理：在未和激素结合时，细胞内的ER和Hsp90形成ER-Hsp90复合物，雌激素依赖的基因转录激活过程分为三步：雌激素和ER结合、诱导Hsp90与ER分离、ER同源二聚体形成(受体激活)。 激活的ER和DNA增强子ERE(雌激素反应元件)结合，ER-ERE复合物促使形成转录起始复合物并诱发转录。雌激素与ER的结合发生于细胞核内，与ER相结合的特异性ERE位于雌激素调节基因的5’端启动子区。已证实的含ERE基因包括人PS2基因，PS2和PR一样都属于雌激素调节蛋白，雌激素通过ER调节PR的表达，乳癌中PR的含量可作为对雌激素/抗雌激素反应性的临床指标，PS2mRNA及蛋白的表达与ER相关，在ER(+)或ER(-)的乳癌中均能发现PS2,PS2也可作为肿瘤激素反应性的指标。组织蛋白D和Srp27也属于雌激素调节蛋白，它们的存在与乳癌的浸润性生长有关，提示乳癌的预后不良。TAM(昔芬)是雌激素和ER结合的竞争性拮抗剂。TAM不阻断ER对ERE的识别，但降低ER的转录激活活性，TAM是雌激素的部分拮抗剂。 乳腺癌与ER:临床上约2/3的乳癌组织含ER，其中1/2含PR(约占总数1/3)这些乳癌内分泌治疗有效。正常乳腺上皮细胞与恶性细胞中，ER是否结构和功能相同？为什么部分乳癌ER(-)?为什么部分ER(+)的乳癌对内分泌治疗不敏感？反之依然？ (1)基因组ER基因的变化:①乳癌中未发现ER基因扩增和重排。②限制性内切酶片段长度多态性分析表明，PuvⅡ酶切片段长度多态性和乳癌ER的表达有关，一个等位基因的缺失导致ER不表达。③在ER(-)的乳癌中，虽然ER的基因结构未改变，但5′端基因调节序列的CpG岛C(胞嘧啶)的甲基化阻断了ER的转录。亦即影响了ER基因的表达。 (2)ER与乳癌表型: 有作者认为不同剪接方式产生不同的ER变构体(vER)，从而形成某种正性转录因子，即使无激素的存在，也可作用于ERE引起异常。ER基因转录的机制影响乳腺癌的表型，有试验证明，低mRNA表达组ER(+)10%、PR(+)10%为浸润性导管癌；高mRNA表达组ER(+)95%、PR(+)90%、18%为浸润性小叶癌。 (3)ER变构体(vER):研究者认为，乳癌组织从激素依赖性到非激素依赖性的进展，可能和表达vER或者改革vER的表达有关。大多数ER水平不高的癌组织中，ER的DNA结合能力丧失，而高ER水平的乳癌组织中有2/3保留了DNA结合能力。Fugua证实，外显子3的丢失使ER丢失了一个锌指，可能形成ER(-)。亦即乳癌细胞ER(-)是由于存在vER之故。外显子5缺失的vER是ER(-)、PR(+)乳癌中ERmRNA的存在方式，它有转录活性而无配体结合活性。外显子7缺失的vER是ER(+)、PR(-)乳癌中ERmRNA的存在方式，它不能诱导转录。总之，乳癌组织中ER、PR表达减弱或消失与vER的存在有关。 (4)ER变化与TAM抵抗：ER的变化或突变在TAM拮抗形成中的作用不明，在有限的试验当中，有的作者假定过这类突变与TAM拮抗无关。但是Daffala等发现，在TAM抵抗组中，癌组织外显子与缺失ERmRNA水平明显增高，外显子2缺失mRAN水平也增高，推测这两种剪接异构体和TAM抵抗有关。所以仅靠ER测定在估计预后和指导治疗上还显不够，必须综合分析vER、PR和其它雌激素调节蛋白，各种生长因子和它们的相互关系，才能有效地实施对乳癌的内分泌治疗。 2、 三苯氧胺用于防治乳癌 (1) 治疗作用：化疗后即服用TAM，手术后即服用。 ①1998.5.16出版《柳叶刀》杂志发表TAM用于早期乳癌。资料来源15个国家，10余年的55个随机试验，涉及37000女性乳癌，其中激素依赖性70000例，Ⅰ-Ⅱ乳癌TAM20mg/日qd。结果：应用TAM5年，乳癌复发率明显降低(42%)，提高10年生存率。死亡率减少22%。牛津大学Peto教授估计：术后开始口服TAM，可预防1/6病人复发，1/12病人死亡。肯定了对ER(+)者，绝经前和后均有效。腋淋巴结(+)者也有效，复发下降50%，死亡下降28%。化疗过与否均可受益。应用TAM5年，对侧乳癌发病率下降47%。以上为国际早期乳癌试验合作组(EBCTCG)的研究报告。②1998.12在21届圣安东尼奥乳腺癌年会上发表研究结果，其属于美国国家乳腺和肠外科辅助治疗项目(NSABP)TAM可减少用肿瘤切除加放疗的乳腺导管.原位癌(DCIS)乳癌的复发。美国每年183000例乳癌中，25%为DCIS(导管-原位癌)。减少同测乳癌5年复发率44.8%；降低对侧乳癌5年复发率31.7%。 (2) 预防作用： 美国和欧洲两个试验的结果：美国匹茨堡大学Fisher博士领导，美国国家癌症研究所主办，NSABP实施，由美国和加拿大131个医院参加，持续随访6年，平均随访4.2年1/4超过5年。对象：60岁以上妇女，一级亲属(母亲、女儿、姐妹)发生乳癌的数目乳腺活检次数及显示不典型增生者。生育史、初产年龄、初潮年岁、小叶原位癌病史。1998.9发布结果：13388名受试者，TAM组6681，对照6707。TAM组发生乳癌89例(侵袭性乳癌)，对照组发生乳癌175例，服用TAM的危高参试者乳癌发病率下降49%。 欧洲的试验：英国皇家Marsden医院试验、意大利米兰欧洲肿瘤研究所试验。这两家分别进行近万名乳癌高危妇女的TAM和对照试验乳癌发生率无明显差异。随访时间：前者70月，后者46月。所以TAM用于预防乳癌仍有争议，赞成者也不主张普遍应用。 1998.10.29美国FDA(食品与药物管理局)批准Nolvadex用于降低乳癌高危妇女的发病率，减少乳癌病人对侧乳癌的发生。Nolvadex＝Tamoxifen (3) 三苯氧胺的副作用： 相对温和，很少需中断治疗，常见有潮热、阴道出血、白带增多、月经失调。不常见的副作用有三种：①子宫内膜癌：服用TAM治疗乳腺癌的妇女，本病发生率为正常妇女2-3倍，1995年5月美国加州把TAM列入致癌药物，1996年WHO亦指定TAM可致癌。但服用5年不会增加癌的发生率。日本东京Otsuka癌症协会医院1980.1━1990.12收治825名乳癌病人，分为TAM组和对照组，并未证实两组子宫内膜癌的发生率有显著差异。②肺梗塞：EBCTCG显示服用TAM，肺梗塞发生率增加1倍。BCPT显示增加2倍。③深静脉血栓形成：BCPT组服用TAM发生35例。 (4)乳癌对TAM的耐受机制： TAM对乳癌的治疗作用已被公认，但随着用药时间的延长逐渐发现药物不敏感或药物耐受，表现为乳癌的进展或复发。其发生机制可有下列几种： ①代谢性耐受：它可能是乳癌获得性TAM耐受产生的机制之一。代谢性耐受表现为：A.肿瘤组织内TAM净聚集浓度的减少。B.具有强大抗雌激素性质的代谢物-反式-4-羟基-TAM通过同分异构化作用，变为具有弱抗雌激素性质的代谢物-顺式-4-羟基-TAM。C.具有雌激素性质的TAM代谢物的堆积(即指代谢物E、双芬)。多项研究表明，乳腺癌组织内TAM浓度高低与TAM耐受有关。Osborne发现，顺式-4-羟基-TAM的比率在TAM耐受裸鼠模型组明显高于TAM敏感组，而且在14例乳癌病人组织中得到相同的结论。因此认为，TAM耐受的产生可能是由于具强大抗雌激素性质代谢物反式-4-羟基-TAM同分异构化为弱的抗雌激素性质代谢物顺式-4-羟基-TAM所致。反式-4-羟基-TAM已经在TAM治疗后的乳腺癌组织内检测到，说明同分异构作用在体内确实在发生着。 ②变异雌激素受体：ER变异可能是获得性TAM耐受的另一机制。研究发现，变异ER(vER)可以多种方式使细胞失去激素的控制，有些ER变异体可以在没有雌激素存在的情况下激活转录引起细胞增生;而有些ER变异物本身没有激活转录作用，但它可以阻止野生型雌激素受体(Wila-type estrogen receptor,wtER)的生理作用。从而使得TAM不敏感或无效。 3、芳香酶抑制剂 绝经后的妇女，其雌激素较少地来源于逐渐失用的卵巢，而主要由芳香酶催化雄激素-雄烯二酮而产生的雌酮。脂肪组织、正常的乳腺和癌变的乳腺组织存在着芳香酶复合物。而脂肪组织成为绝经后妇女雌激素产生的主要场所。芳香酶抑制剂通过抑制芳香化反应而降低雌激素的产生从而对激素依赖性乳癌有良好的疗效。TAM作为内分泌治疗激素依赖性乳腺癌可用于早期、中期、晚期，而复发期病人应用芳香酶抑制剂可延长病人的生存期。 芳香酶抑制剂已开发出四代: ◆第一代：氨基导眠能(Aminoglutethimide,AG) ◆第二代：4-OHA 又称formestane(福美斯坦)或Lentaron ◆第三代：发特卢唑(Fadrozole),Letrozole ◆第四代： Arimidex ⑴甾类非可逆性抑制剂-4-OHA，即兰他隆Lentaron或称福美斯坦(formestane) 属于第二代芳香酶抑制剂。它是一种甾类竞争性，作用机制性芳香酶抑制剂，其抑制活性是AG的30倍。药代动力学证实，绝经后乳癌病人口服4-OHA0.25，血浆浓度很快升高。24小时以后，血浆雌二醇水平下降约65%外周芳香化抑制85%。Dowsett报告，肌注4-OHA0.5后，血浆雌激素可降至治疗前的 36%维持二周。用法：0.5 1次/2W-，4次后 0.25- 一次/2W,维持治疗。最后的资料认为0.25 一次/2W,作为常规疗法。 4-OHA肌注后半衰期5-10天，口服只有3小时。ER(+)或(-)，发生复发时间的长短及转移部位均不影响治疗结果。应用TAM无效者，应用4- OHA仍然可以有效。4-OHA对转移性乳癌的有效率分别为：乳腺25%，淋巴结22%，皮肤22%，骨19%，肺肋膜18%，肝3%。约有35%的病人用药后疼痛减轻。4-OHA的副作用很少，大多数病人可以耐受。副作用包括局部不适、疼痛、硬结、皮疹、恶心呕吐、嗜睡、肌炎、面部潮红、头晕、毛发增生或脱落。 适应症：绝经后乳腺癌病人；晚期乳腺癌、转移性乳腺癌病人；TAM无效的病人、或耐药的病人；复发性乳腺癌病人。禁忌症：绝经前妇女。 (2)非甾类抑制剂; ①第一代芳香酶抑制机━氨基导眠能(AG):研究证明，AG这种用来治疗癫痫的药物能抑制肾上腺甾类激素羟化反应并发现绝经后乳癌病人使用后能起到“药物性肾上腺切除”的作用。此后，又发现AG有生成雄激素的作用。故很长一段时间以来，AG广泛用于治疗激素依赖性晚期乳腺癌。用法：250mg qid 口服；副作用：中枢神经、胃肠道、皮肤症状，约10%的病人因不能耐受而停药。近来的研究认为，250─500mg/日 口服，可维持疗效，而又减少了副作用。②吡啶导眠能(Pyriloglutethinimide)是AG的衍生物，效能与AG类似，作特异性增加，副反应减少。③其他非甾类芳香酶抑制剂。这些药物是由抗真菌的酮康唑的咪唑环研制出来的三唑化合物包括Vorazole(R76713)、CGS16949A、CGS20267和Arimidex等。④体外实验中，R76713的活性是AG的1000倍，应用它可起到切除卵巢的作用。⑤CGS20267是另外一种高效芳香酶抑制剂，用药2周内能降低血浆及尿中雌激素水平95%以上。⑥第四代高效选择性芳香酶抑制剂Arimidex，人体服用1─10mg能把雌二醇降到最低可测水平，人对其耐受良好。 二、 乳腺癌微转移 目前对乳癌的生物学行为，疾病经过，复发和转移的预测大都应用如下指标，即腋淋巴结状况、原发癌灶大小、ER、PR情况，癌基因(如C-erb B-2)的过度表达，肿瘤抑制基因(如P53)的改变。近年来，应用免疫组化和PCR技术，在乳癌病人的淋巴结、骨髓和外周血中检测微转移被认为对估计病人的预后更有意义。 1. 淋巴结微转移的诊断： ①连续切片法：可使淋巴结转移的检出率提高14%-24%。但由于费时费力，已不再应用。②免疫组化染色法：上皮膜抗原(EMA)广泛存在于上皮和间皮细胞以及由其产生的肿瘤细胞胞浆和细胞膜上。角蛋白存在于鳞状上皮、腺上皮、间皮等各种细胞的上皮细胞内及由其产生的肿瘤细胞内。这两种成分均不存在于正常淋巴结、骨髓和外周血中。而乳癌来源于上皮组织，因此，如在淋巴结、骨髓和外周血中发现上皮膜抗原和角蛋白的阳性表达，则可认为是乳癌的转移。应用免疫组化法，用抗上皮成分的单抗来检测乳癌微转移。③逆转录PCR(RT-PCR)法：1994年 Schoenfeld等，认为以K-19为引物，40次循环的RT- PCR扩增和Sorthern杂交是区别转移淋巴结和正常淋巴结的最佳方法。RT-PCR 较免疫组化检测乳癌的微小病灶更为敏感。 2. 骨髓和外周血中微转移的检测方法 ①免疫组化染色：与淋巴结的检测相同，骨髓(BM)中微转移也主要是通过抗EMA和角蛋白的单抗来测定的。其检出率明显地高于细胞学检查。Harbeak等检测100例无转移的乳癌病人，阳性率为38%，他认为阳性率高有二个原因：一是MAbs复合物应用取代了单一MAb的应用，二是多部位穿刺。他经34个月随访，阳性组无复发生存(RFS)明显缩短。5年随访显示BM检测对早期复发有意义，对预测骨转移更有意义。②PCR法：1994年 Yvonne 等在乳癌病人骨髓和外周血中进行检测，显示利用K─19 RT─PCR 能可靠地在106个正常外周血单核细胞中检测出106个乳癌细胞，认为此法对乳癌病人的骨髓和外周血瘤细胞的检测是灵敏、特异和快捷的方法。 总之，乳癌病人的淋巴结、骨髓和外周血中检测其微转移比组织学和细胞学方法有了明显的进步，大大有利于诊断早期转移、指导临床治疗和判断预后。 三、 端粒酶在乳癌诊断治疗中的意义 1. 端粒酶及其在乳癌发生发展中的作用： 端粒酶Telomerase： 端粒酶是一种核糖核蛋白酶，由RNA和蛋白质组成，具有逆转录酶功能。在正常人体细胞，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构。它随细胞分裂而进行性短缩，当达到一定程度，细胞就衰老死亡。端粒酶的激活可使端粒长度保持相对稳定，使细胞永生，癌变。Hiyama等发现，在140例乳癌组织中有130例为端粒酶阳性。其阳性率达93%。其中Ⅰ期68%，Ⅱ期98%，Ⅲ期96%，Ⅳ期100%，且真阳性率与肿块大小和腋淋巴结转移成正相关。Yashima 等研究认为，端粒酶的激活是乳腺癌发生早期的分子事件并在其发展中起重要作用。 2.用于早期诊断乳癌和提供新的治疗靶点: 由于端粒酶不表达于正常乳腺组织细胞，而特异性表达于乳癌细胞且在乳癌的发生发展中起重要作用，因此可以作为新的肿瘤标志物。用细针穿刺病变部位作端粒酶的检测对早期乳癌的诊断很有用。Hiyama 用细针穿刺33个乳腺标本中，18个为端粒酶阴性，其中17个细胞分化程序Ⅰ-Ⅲ级；而15个端粒酶阳性者中，有14个细胞学检查为Ⅳ-Ⅴ级，并且术后病理证实全部为浸润性导管癌。关于治疗：Izbicka等研究显示，阳离子卟啉TMP 4能抑制MCF─7细胞的端粒酶活性，且将细胞生长阻止于G2/M期。Melana 等研究发现逆转录酶抑制剂AZT可有效抑制乳癌细胞中端粒酶活性，并能抑制乳癌细胞的生长。这表明，端粒酶抑制剂可望达到治疗乳癌的目的。 目前端粒酶抑制剂的研究主要是：①针对端粒酶RNA成分利用反义技术制备出端粒酶反义RNA或DNA，以及利用核酶等阻断或破坏RNA成份，从而达到抑制端粒酶活性的目的。②对端粒酶蛋白成分特别是催化亚基的结构和功能进行阻断或破坏以抑制其活性。③通过对端粒酶活性的细胞由调节机制的调控来抑制端粒酶的活性。 目前用于治疗乳癌的端粒酶的抑制剂的研究开发方兴未艾。 四、新辅助化疗 70年代以后，随着概念的更新，认为乳腺癌是一种全身性疾病，乳腺癌在诊断时可能已存在亚临床的微小转移而导致手术治疗的失败。辅助化疗的目的之一是杀灭手术时已存在的微小转移灶，并取得了肯定的疗效，确立了辅助化疗在乳腺癌以手术为主的综合治疗中的地位。近年来由于保留乳房手术的可喜效果，使人们对术前化疗的应用产生了很大兴趣，因为术前化疗能缩小乳腺肿瘤的体积，使更多的乳腺癌患者可以进行保留乳房的手术。当早期乳腺癌保留乳房手术已成为国际上成熟的治疗方法的同时，对乳腺癌(如IIb和IIIA期)通过术前化疗，降低分期，也得以保留乳房，并获得好的疗效。随着对术前化疗的临床和基础研究的深入，其概念和意义也有新的发展，提出了新辅助化疗(neoadjuvent chemotherapy)的概念。 新辅助化疗是指在恶性肿瘤局部治疗(手术或放疗)前给予的全身化疗，这种在肿瘤综合治疗中及在局部治疗前先应用化疗的方法也被称之为早期化疗。肿瘤局部治疗前给予辅助化疗的作用机理可能不同于术后6—12个疗程的辅助化疗，而赋予术前化疗新的概念，故称之为新辅助化疗。由于亚临床微转移灶的存在是局部进展期乳腺癌患者治愈的最大障碍，有效地杀灭这些病灶是提高乳腺癌患者生存率的重要途径。 另一方面，新辅助化疗被用于乳腺癌的治疗还有如下优势：缩小原发肿瘤的体积，降低分期，使更多的患者能实施肿块切除，并保留更多的乳腺组织，特别是对原先不能接受保留乳房手术的患者(如IIIA期)得以保留乳房，改善美观程度，提高生存质量；减少或降低在诊断时已存在的亚临床微转移灶和由于手术操作可能引起的肿瘤细胞播散；根据原发肿瘤对术前化疗的反应情况，预期肿瘤对全身化疗的敏感程度，较早地发现肿瘤的耐药性，以便选择更好的化疗方案，提高生存率。随机和非随机分组的资料表明新辅助化疗有较高的肿瘤化疗反应率。 在乳腺癌治疗方面，多数认为能降低I-III期乳腺癌原发肿瘤的大小，实施更多的保留乳房手术。术前化疗后肿瘤细胞的病理、细胞增殖动力学和分子生物学改变的研究也逐步深入，但由于大多数研究的样本较小，随访时间短，关于肿瘤复发率、无瘤生存率、总生存率的观察结果尚难以评价新辅助化疗加保留乳房手术后疗效的总体优势，还需要更多的临床随机对照实验和更长的随访观察时间。新辅助化疗后肿瘤缩小，腋淋巴结转阴率增加，改变了肿瘤的分期情况，肿瘤分子生物学特性也发生改变，肿瘤化疗耐药性也可能发生变化，原先影响肿瘤生存情况的预后指标也会不同。目前这一方法尚未成熟，不宜推广，特别是对局部进展期(III期)乳腺癌更应采用综合术前、术后化疗和其它手术、放疗及内分泌治疗以提高思者的生存率。随着研究的深入，新辅助化疗在肿瘤治疗中的意义将不断深化，肿瘤的治疗模式将会改变，从而确立其在肿瘤综合治疗中的地位。 新辅助化疗后肿瘤缩小，腋淋巴结转阴率增加，改变了肿瘤的分期情况，肿瘤分子生物学特性也发生改变，肿瘤化疗耐药性也可能发生变化，原先影响肿瘤生存情况的预后指标也会不同。目前这一方法尚未成熟，不宜推广，特别是对局部进展期(III期)乳腺癌更应采用综合术前、术后化疗和其它手术、放疗及内分泌治疗以提高思者的生存率。随着研究的深入，新辅助化疗在肿瘤治疗中的意义将不断深化，肿瘤的治疗模式将会改变，从而确立其在肿瘤综合治疗中的地位。 五、 大剂量化疗联合自体干细胞移植治疗晚期乳腺癌 1. HDC(High-dose chemotherapy)基本原理： 抗肿瘤药物的作用机制是破坏细胞的有丝分裂，由于肿瘤细胞的增长和消退非常复杂，抗肿瘤药物给药剂量的最佳方式的研究非常重要。实验研究表明，肿瘤细胞群体从一个细胞到致命的109 个细胞之间，在增长和丢失部分及癌细胞有丝分裂，周期的持续时间上都十分稳定，单位时间内的固定的百分比增长。抗癌药物的作用随着给药剂量的增强而增强。联合给药时，对每种药各自的杀伤能力有协同和增加的作用。因此，足够周期，足够剂量的联合化疗，可以杀死大部分甚至全部癌细胞。乳癌 |