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胆道疾病的超声表现如何？ 1 急性胆囊炎的病理解剖，视炎症的轻重程度可有甚大差别。单纯性胆囊炎仅为囊壁充血，粘膜水肿，致囊壁稍有增厚，胆囊稍肿胀，胆汁正常或稍显混浊。化脓性胆囊炎囊壁充血明显，浆膜下水肿，壁肥厚，胆囊显著扩张，甚至积液积脓，胆囊周围炎性充血、水肿。坏疽性胆囊炎胆囊极度扩张，然后坏死、穿孔，胆汁流入腹腔，在胆囊周围形成积液。 不同病理时期的胆囊炎，声像图上也有较大的差异。休闲 居 编 辑 ①单纯性胆囊炎，声像图上仅表现胆囊轻度增大，胆囊张力增高，即胆囊随呼吸活动而扩张和缩小的变化不明显。胆囊内壁粗糙或模糊。 ②胆囊化脓或坏疽而未穿孔时，胆囊显著扩张，前后内径可达4cm，因浆膜下水肿而呈“双边”增厚>3mm，内外缘轮廓线都比较模糊，胆汁透声性减低，出现较多的回声。探头稍加压力时，病人疼痛反应大。 ③胆囊穿孔后，扩张的胆囊缩小，胆囊内回声增多，整个胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围出现液性暗区，或胆囊周围炎症与透声性减低的胆囊形成一模糊的炎性肿块。 2 慢性胆囊炎声像图表现 在扫查胆囊时，出现以下声像图表现之一者，可诊断慢性胆囊炎。 a.胆囊壁增厚，前壁测值大于3mm，回声较强。胆囊缩小或大小、形态正常。临床排除肝硬变、低蛋白血症。 b 胆囊壁增厚不明显，或测值正常，但内壁线粗糙，回声增强，甚至有声影出现，表示胆囊内粘膜慢性炎症较重，或有胆固醇沉着。 c.胆囊壁显著增厚，回声强，壁间有暗带，胆囊与肝脏界限模糊或消失，胆囊腔缩小，空腹胆囊前后径小于1.5cm，或者胆囊萎缩变形，或腔小而壁厚，胆囊几乎不能显示。胆囊充满结石者多属于这种情况。 d.胆囊肿大，前后内径大于4cm，腔内有或无结石，胆囊壁增厚或大致正常。超声可提示胆囊积液，属于梗阻性胆囊炎。 e.胆囊有结石者，一般都有胆囊炎。胆囊内充满结石者，常伴有胆囊萎缩。 ②鉴别诊断 a.肝硬变或其他原因所致低蛋白性腹水时胆囊壁常发现为双线回声，与急性胆囊炎时胆囊壁水肿形成的“双边征”类似。这种情况下常伴有肝硬变、门静脉高压或腹水等声像图改变，而且胆汁的透声性好。 b.慢性胆囊炎应与胆囊癌鉴别。一般来说胆囊癌时胆囊壁增厚不均匀，向胆囊腔内突起，常常向肝面或胆管侵犯引起相应的声像图改变。但有时鉴别困难，需借助于超声引导下穿刺细胞学检查。 胆系结石 1 胆囊结石 胆囊结石可以是单个、多发或泥沙样，非嵌顿性结石可随体位变化在胆囊内活动；较小结石阻塞胆囊管而使胆囊肿大或急性发炎，多发性胆囊结石可充满整个胆囊腔，而胆囊腔内很少有胆汁贮存；巨大胆囊结石伴胆囊萎缩时胆囊也无贮存胆汁功能。胆囊结石的这些病理变化将产生相应的声像图改变。 (1)声像图表现 根据胆囊内结石的大小，胆汁贮存的多少，胆囊壁萎缩与胆囊壁增厚情况，其声像图可分为3种类型。 ①典型的胆囊结石。a.在胆囊腔的无回声区内出现一个或多个结石的强回声，其形态可以是强回声斑，强回声团，或弧形强光带，形态结构稳定，能在两个垂直交叉的断层中得到证实。b.在结石强回声后方伴有声影，其边缘清晰锐利。c.结石强回声一般可随体位的改变沿重力方向移动，除非结石在胆囊颈部嵌顿或与胆囊粘膜有粘连。 ②胆囊腔内充满结石。a.胆囊无回声区不显示，无论是纵、横或斜行扫查，仅在胆囊区内出现一条弧光带，其后带有一条宽而明晰的声影。b.胆囊无回声区不显示，可见胆囊前壁弧形光带，其厚度和回声强度变化不大或比正常增厚，回声减弱。在光带的后方出现多数光团和光斑，互相聚集在一起，其后方有一条宽声影带。这种情况表示胆囊内充满了小块状结石，但尚有极少胆汁填在胆石间。c.胆囊轮廓缩小，增厚的胆囊壁低回声带包绕着结石的强回声团，其后方带有声影。 ③泥沙样结石。胆囊轮廓不清，在胆囊后壁前可见层状的小光点或光斑群，回声强弱不等，直径多小于5mm。这一层状小光点和光斑群可随体位改变沿胆囊后壁移动。层状回声较厚或回声光点光斑粗大时常伴有声影。 (2)鉴别诊断 ①胆囊内充满结石应与肝门附近的肠气回声鉴别。肠气回声的形态不固定，其声影内有多重反射的回声光带，不如胆石的声影清晰锐利，且声影随着肠管蠕动而移动。 ②泥沙样结石应与胆囊内炎性沉积物和陈旧的浓缩胆汁鉴别。后者多见于胆囊、胆管梗阻或长期禁食患者，其层状回声移动速度较慢，且可在胆汁中漂动，回声较弱并无声影。 超声显像诊断胆石是以胆汁和胆石声阻抗差别的回声反射为诊断依据。当胆囊腔内有纯净的胆汁时，则结石的强回声才容易显出来，相反缺少胆汁衬托或胆汁稠厚或脓性胆汁均不利于胆石强回声的显示。当胆囊不显示疑诊胆囊结石时，可让病人在检查前禁食油腻及高蛋白食物1～2天，有利于排除胆囊不充盈所造成“假阳性”结石。 2 肝外胆管结石 (1)声像图表现 超声最容易显示的征象是胆管扩张，扩张的程度与结石的大小、阻塞的程度及病程有关，常合并肝内胆管扩张，管壁回声增强增厚。胆总管中上段以上的结石常可显示扩张胆管内的结石光团。结石的强光团与胆管壁之间有清楚的分界。强光团之后有声影。胆总管下端的结石显示困难，通过饮水后加压扫查，脂餐后扫查，利用胸膝位扫查对提高胆总管下端的结石可能有一定帮助。 (2)鉴别诊断 胆总管下端结石引起胆管高度扩张，扩张范围可达肝内，如果超声只显示胆总管扩张而探测不到胆石，此时应和胆总管下端肿瘤和胰头癌鉴别。癌肿所致胆管扩张多数比胆石严重，而且病史中一般无胆绞痛，黄疸逐渐加深，癌肿最后常浸润胰头，出现胰头增大，胰管扩张。鉴别有困难时应求助于ERCP检查。 3 肝内胆管结石 (1)声像图表现 肝内出现强回声，呈圆形、斑点状、条索状或边界不规则的片状。强回声沿着门脉伴行的左右肝管及其分支分布，常有声影。结石部肝内胆管呈囊状或多叉状扩张，结石以上小胆管扩张与伴行的门脉分支构成肝内平行管征。被堵塞小胆管反复发炎、郁胆，相应部位肝实质回声粗大不均，甚至萎缩。合并肝外胆管结石时可出现相应的声像图改变。 (2)鉴别诊断 肝内胆管结石应和正常的肝圆韧带、小的海绵状血管瘤、结核性钙化灶、肝组织的局部坏死纤维化以及肝内胆管积气形成的强回声反射等鉴别。它们在肝断面图象上都可表现为强回声区，有时还伴有声影。 小海绵状血管瘤形成的强回声区不如结石光团致密，其边界清楚，不伴有胆管扩张。 结核性钙化灶也不伴有胆管扩张，有结核病史。 肝圆韧带位于肝左叶，在门静脉矢状部与肝左叶下缘之间，呈条索状。 肝纤维化患者常有肝局部感染病史，如肝脓肿、化脓性胆管炎、肝穿刺等，且不伴有胆管扩张。 肝内胆管积气强回声呈条带状或排列成串，多有胆道手术史。 |