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呼吸系统疾病(第十六节肺结核病) 一.临床表现 休 闲 居 编辑 1. 全身症状：发热，典型的呈午后发热。倦怠、乏力、失眠、盗汗、食欲不振、妇女月经失调等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰，但轻重不一，早期可无症状。咯血从少量痰血到大量咯血不等。呼吸困难多见于重症患者及一侧胸膜腔大量积液患者。 3. 体检：早期，病情轻往往无阳性体征，病变范围较广可在局部发现异常体征，如浊音、语音亢进、呼吸音减低和干、湿罗音等。 4.肺结核分型： ①原发型肺结核(I型)：包括原发综合征胸内淋巴结结核。 ②血行播散型肺结核(II型) 包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)亚急性血行播散型肺结核和慢性急性血行播散型肺结核。 ③浸润型肺结核(III型) 肺部有渗出、浸润和(或)不同程度的干酪样病变。此外，干酪性肺炎和结核球也属于本型。 ④慢性纤维空洞型肺结核(IV型) 慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵隔、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。 ⑤结核性胸膜炎(V型) 包括结核性脓胸。 二.辅助检查 1. 血常规：急性活动性肺结核，白细胞轻度增高或在正常范围。急性血行播散型肺结核时，白细胞可能减少，或偶见类白血病的血象。 2.痰液检查：为重要诊断依据，应多次作浓缩法涂片查抗酸杆菌，也可做结核杆菌培养。 3.结核菌素试验：成人结核菌素试验阳性，表示曾有结核杆菌感染，但不一定表示患病。 4.X线检查：根据病变部位，摄正位、侧位、前弓位或断层片，可帮助诊断，确定病灶性质，观察发展过程或治疗效果，必要时作胸部CT扫描。 5. 纤维支气管镜检查：用于诊断支气管内膜结核和鉴别诊断，留分泌物作脱落细胞涂片，以及冲洗、活检、刷检等。 治疗 一. 化疗原则 结核患者一旦确诊，就应及时给予抗结核治疗。合理化学治疗是治愈患者、消除传染和控制流行的最有效措施。化学治疗成败的关键是严格的科学管理和患者的合作，即严格执行在医务人员直接面视下的短程化学治疗，确保高治愈率，减少恶化与复发。在抗结核治疗中，必须牢记“早期、联合、适量、规律和全程用药”这一原则，才能达到提高治愈率和降低复发率、失败率，最终控制和消除结核病对人类的危害。 二.抗结核药物的品种和剂型 按照国家基本药物品种目录的有关规定，准许应用的抗结核药物的品种有：异烟肼(H)片剂、注射剂，链霉素(S)注射剂(硫酸盐)，利福平(R)胶囊剂、胶丸剂、滴眼剂、眼膏剂，利福喷丁(L)胶囊剂，乙胺丁醇(E)片剂(盐酸盐)，对氨水杨酸钠(P)片剂，注射剂，吡嗪酰胺(Z)片剂，丙硫异烟胺(PTH)片剂。 除上述药物外，对耐药或多重耐药性结核，还必须考虑以下药物：阿米卡星注射剂，氧氟沙星片剂、注射剂。其他还有卷曲霉素注射剂、结核放线菌素N注射剂、环丝氨酸(右旋) 胶囊剂。 三.抗结核药物作用的特点 1.预防药物耐药性的产生：H和R最好，可以预防对其他药物产生耐药性；其次为E和S，Z最差。 2.早期杀菌作用：H具有最强的早期杀菌作用，在使用前2d，就可以杀掉病变中大部分的结核杆菌，主要是A类菌群，其次是R，S杀菌能力最弱。 3.灭菌作用：是指杀死病变中B类和C类菌群。从而使病变中无菌或至少使病变中仅有不可育菌，减少复发机会。Z适于杀掉B类菌；R跟反应快，适于杀掉C类菌，故称R和Z为灭菌药。H也有灭菌能力，但稍差；S和E则最差。 四.抗结核药物药物剂量、用法及主要不良反应 1.普通抗结核药(见下表)： 表：药物剂量、用法及主要不良反应 --------------------------------------- 药名 每日疗法 间歇疗法 主 要 不 良 反 应 -------------------- 成人(g) 儿童(mg/kg) 成人(g) -------------------- <50kg ≥50kg <50kg ≥50kg --------------------------------------- H 0.3 0.3 10-15 0.5 0.6 肝毒性，末梢神经炎 S 0.75 0.75 20-30 0.75 0.75 听力障碍，平衡失调，肾功 能障碍，过敏反应 R 0.45 0.6 10-20 0.6 0.6 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 L 0.6 0.6 同利福平 (每周1-2次) E 0.75 1.0 1.0 1.0-1.2 视力障碍，视野缩小 P 8.0 8.0 150-250 10 12 肝毒性，胃肠反应，过敏反应 Z 1.5 1.5 30-40 2.0 2.0 肝毒性，胃肠反应，痛风样关节炎PTH 0.75 1.0 胃肠反应，肝毒性，粒细胞减 少，周围神经炎，抑郁或兴奋等 2.抗结核药固定复合剂： 为了改善结核患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化学治疗的执行，减少恶化复发和预防耐药；现大力推荐抗结核药固定复合剂。有仅含H和R的Rifamate、Rimactazid和Rifinah；及强化必须包括含H、R和Z的固定复合剂仅Rifater。固定复合剂必须具有符合世界卫生组织；国标防痨和肺病联合会严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核治疗的序贯疗法(即包括强化期和继续期限用药)，最理想者当推Rifater 与Rifinah。 其处方和用法如下： ①Rifater 含R 120mg、H 80 mg、Z 250mg。用量如下：体重30-39kg，3片；体重40-59 kg，4片；超过60kg，5片。以上均为每日1次，强化期应连续治疗2个月。 ②Rifinah150 含R 120mg、H 80 mg，用于体重低于60kg者，每日服3片。 ③Rifinah300 含R 150mg、H 150mg，，用于体重在60kg以上者，每日服2片。 后两者均用于继续期4个月治疗。 五.抗结核化疗方案(见下表) 表2：不同类型结核患者的化学治疗方案 患 者 类 型 强化期 继续期 新发初治涂阳肺结核 2HRZE(S) 4HR (包括涂阴粟粒型肺结核或伴有空洞者) 2HRZE(S) 4H3R3 新发肺外结核 2H3R3Z3E3(S3) 4H3R3 新发初治涂阴肺结核 2HRZ 4HR 2HRZ 4H3R3 2H3R3Z3 4H3R3 复治涂阳肺结核 2HRZES 6HRE 复发涂阳肺结核 2HRZES 6H3R3 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3 慢性传染性肺结核(复治患者经短程化学治疗督导化学治疗仍排菌者) 应根据细菌学培养药 敏试验结果，制订 个化学治疗方案 注：1.公式前的数字代表此组药物方案用几个月，如强化期用药的2HRZE(S)代表强化期2个月，每日应用HRZE (如不用E，可用S)。 2.在药品右下方的数字，为间歇化学治疗代表每周用几日药，如2H3R3Z3E3(S3)，代表整个方案每周用药3d，或隔日用药，周日休息。 3.新发肺外结核患者治疗至第2个月末时，痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月强化期方案，同时缩短1个月的继续期方案。 4.如新发肺外结核患者治疗至第5个月末仍阳性，而第6个月末痰菌始转阴，应延长2个月的继续期方案。第8个月末查痰结果仍为阴性，则停止治疗(治愈)；若为阳性，则列为初治失败，改用复治涂阳方案。 六.多重耐药性结核及其治疗 凡患者排出的结核分支杆菌已经对H和R两种或其以上的抗结核药物耐药时称多重耐药性结核。 1.由于上述的复治涂阳肺结核治疗方案，适用于早期复治患者，尚不适合多重耐药性结核，首先必须重视以下的几条原则： (1)多重耐药性结核的治疗方案应至少包含4-5种药物。有人认为，即使H在试管已有耐药性，再加入方案中依然有效，故可将它作为基础药。 (2)药物选择应根据药物敏感试验，并参考用药史决定。 (3)交叉耐药的药物不能认为敏感而放在方案中。 (4)后备药物的质量和供应问题。 (5)后备药物的有效药物浓度和产生不良反应的剂量之间幅度很小。若因肝、肾病需要减少剂量时，则不能达到治愈所要求的血药浓度。 (6)大多数复治多重耐药性结核病例过去往往都是不合作者，通常需住院进行短程化学治疗。 (7)对不合作的患者，或治疗4个月后痰菌仍不阴转的多重耐药性结核患者，若有手术适应症，应考虑手术治疗。 2.可选用的多重耐药性结核的治疗药物 (1)阿米卡星 剂量每日0.4g，肌注，分2次给药。主要不良反应为耳鸣、耳聋相关的耳蜗神经损害，少数患者也可引起与眩晕、平衡障碍相关的前庭功能损害，其肾毒性与庆大霉素相似。 (2)卷曲霉素 最初2月，每日1g，肌注，分2次给药，以后每3d lg，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。主要不良反应与链霉素相似，且可引起一过性蛋白血尿、管型，嗜酸粒细胞增多，低钾等。与卡那霉素有交叉耐药。 (3)结核放线菌素N 最初3月，每日1g，肌注，分2次给药。幼儿、老年、体重轻者，按链霉素标准减量。它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉家和卡那霉素轻。 (4)环丝氨酸(右旋) 0.25 g，口服，每日2次。不良反应重者，可发生惊厥和精神失常。除非必须，应慎重使用。 (5)氧氟沙星 每日600 mg，口服，分2-3次给药。主要不良反应为食欲减退等消化道反应及失眠等，可发生一过性白细胞减少。不良反应较轻微，如出现过敏症应停止用药。 |