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肺结核的外科治疗 外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分，其目的是切除损坏严重的结核病灶，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌，因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法（应用抗结核药物，注意休息和营养等），方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。 肺结核外科治疗目前最常用的是肺切除术，其次是胸廓成形术。至于其他种类的萎陷疗法（如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术）和空洞引流术等方法，近年来已很少应用。 肺 切 除 术休 闲 居 编辑 肺切除术治疗肺结核，是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除，始于１９世纪晚期。在相当长一段时期内，由于手术死亡率和术后并发症发生率甚高，因此未获推广。直至本世纪40年代，链霉素（１９４４）、对氨柳酸钠（１９４６）和异烟肼（１９５０）等有效的抗结核药物相继问世，使肺结核感染在手术前能够得到局限和控制，使残留病灶在手术后能得到治疗，加以临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高，手术和麻醉技术的改进等，该手术才得以推广应用，并取得了较为满意的效果，使９０～９５％的病例获得成功，手术死亡率仅１％左右。 【手术适应证】 （一）空洞型肺结核 干酪样结核病变溶解液化后经支气管排出形成空洞。如经正规内科治疗长期不闭合，特别是痰菌持续阳性、周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞、有支气管病变而引流不畅的张力性空洞、直径大于３ｃｍ的巨大空洞，以及萎陷手术不能奏效的下叶或近肺门处空洞等，应及早考虑肺切除术。这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。 （二）毁损肺 一叶或一侧肺有广泛的纤维干酪样病变，常伴有结核性支气管扩张和散在多个小空洞。该叶或该侧肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且长期痰菌阳性。如对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。 （三）结核性支气管扩张或狭窄 为支气管内膜结核的后遗症。如反复咯血、痰菌阳性或发生肺不张，需手术切除病肺。 （四）结核球 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于２．５ｃｍ，不能排除肺肿瘤，或痰菌阳性者，应手术治疗。直径较小、无症状、痰菌阴性和有条件进行定期随访检查者，不必手术。 【手术禁忌证】 （一）计划行肺切除范围以外的肺或支气管有活动性结核病变者。 （二）身体其他部位（肾、骨等）另有结核病灶，虽经抗结核治疗，但仍未能控制者。 （三）肺及其他脏器功能不能耐受手术者。 【手术方式的选择】手术原则是尽可能切除严重破坏的病肺组织而尽量保留健康的肺组织。因此，根据病变的范围，可分别选用肺段切除、肺叶切除或一侧全肺切除。偶尔对局限的表浅病变施行楔形肺切除。双侧肺病变均有切除指征时，应根据病人的具体情况，考虑同期或分期施行肺段和／或肺叶切除。 如病变局限于单一肺叶内，而其余肺均正常，则尽量施行肺叶切除而少采用肺段切除，因医学统计表明，肺段切除术后漏气和胸腔感染的发病率高于肺叶切除术。反之，如需切除的病变波及同侧肺的一个肺叶以上，而有的病变仅局限于某个或某些肺段，为尽量保留健肺组织、维护肺功能，可施行多个肺段或肺段加肺叶切除术，譬如常采用的右肺上叶尖后段加下叶背段切除术。否则，如果上、下叶均做肺叶切除术，即成为右侧全肺切除，因右肺中叶体积较小，不宜单独保留。 【手术前准备】 （一）支气管镜检查 对痰菌阳性者，应作此项检查，以了解切除范围以外的支气管有无活动性结核病变。如果有病变，应继续抗结核治疗，待控制后再手术。否则极易产生支气管胸膜痰等并发症。 （二）肺功能检查 需作较广泛的肺切除，而且该部分肺尚有一定的呼吸功能者，和平素有肺功能不足表现者，应作肺功能检查，以估计其能否耐受手术。对毁损肺或单叶肺切除，如临床检查无肺功能不足表现，一般可免于检查。 （三）加强抗结核药物治疗 患者手术前应经过不少于６个月的正规抗结核药物治疗，并在手术前近期，换用平时未用过的或少用的较有效的抗结核药物，譬如改异烟肼、对氨柳酸钠为利福平、乙胺丁醇等。术前１～２周开始肌注链霉素或卡那霉素。在抗结核药物的充分保护下施行手术，以防止或减少手术并发症的发生，以及残留病变的恶化或发展。 （四）空洞型肺结核和有支气管扩张、痰液较多的病人，术前应加强治疗，包括体位引流和应用控制继发性感染的药物，务使痰液转少，以减少术中痰液溢入其他肺内、引起结核播散的机会。 【手 术后处 理】 （一）肺结核肺切除术后早期注意事项及一般处理，与非结核性病变的肺切除相同。 （二）继续维持手术前所用抗结核药物治疗。出院后并用两种口服的抗结核药物。每３个月拍胸片复查１次，何时停药视具体情况而定，一般至少用药半年。过早停药会导致病变复发或残留病灶恶化。 【肺切除后胸内残腔的处理】肺切除后遗留较大的胸内残腔时，易招致胸腔感染和支气管胸膜瘘的发生。此外，残腔的存在促使同侧及对侧肺发生代偿性肺气肿，易招致残留病变的复发或恶化。另外，由于气管和纵隔移位和代偿性肺气肿，影响心肺功能，因此肺切除术有时应附加消灭或减小胸内残腔的措施。 （一）一侧全肺切除或同侧或对侧余肺尚有残留病变的肺叶切除术，应附加胸廓成形术。一般情况下，上叶切除术者，骨衣内切除第２～５肋、全肺切除者切除第２～８肋的一部分，使胸壁软组织塌陷，以消灭或减小残腔。在一般情况下，争取胸廓成形术与肺切除术同期施行。如病人全身情况较差，肺切除手术本身历时已较长，或术中出血较多等情况，则可于肺切除术后３～４周，再作胸廓成形术。年龄小、身体发育尚未成熟者，不宜施行范围较广的胸廓成形术，以免因手术侧胸廓塌陷，不能随身长增长而相应扩展，造成严重脊椎侧弯及体态变形。 （二）余肺无明显残留病灶的单叶或连同中叶的上叶或下叶切除，一般不需施行胸廓成形术。为减少胸内残腔，可充分分离余肺与壁层胸膜的粘连和叶间裂的粘连，切断肺下韧带（上叶或上、中叶切除时），使余肺得以充分扩张。术后同侧膈肌会相应抬高，必要时尚可作气腹促使隔肌升高，以减小胸内残腔。 （三）肺段切除术后，肺断面持续漏气超过７～１０天且无停止趋势者，或发生支气管胸膜瘘时，应及时施行瘘修补，同时附加较彻底的胸廓成形术，以杜绝脓胸的发生和发展。肺段或肺叶切除术后２～３周，Ｘ线检查示余肺膨胀不佳，肺上界低于第５后肋水平者，亦应考虑施行局部胸廓成形术，以消灭胸内残腔。 【治疗结果】肺切除治疗肺结核的结果，取决于手术适应证的掌握、手术处理和手术前后综合治疗。在各方面妥善处理的情况下，大多数病人是可以顺利康复的，远期疗效也比较好。据１９５９年１０个省市的部分统计（中国防痨杂志１９５９；２∶６），４８２６例肺结核肺切除术的手术死亡率为１．５％，其中有几组肺叶及肺段切除的手术死亡率在０．５％以下，而全肺切除及多种肺切除（同期施行肺叶加肺段或楔形切除者）的手术死亡率则较高。 胸廓成形术 胸廓成形术或称胸廓改形术，是一种萎陷疗法，即通过切除病肺相对应的部分肋骨，使胸壁内陷，病肺受压缩而萎陷，使其得以静息，有利于组织愈合和促进空洞闭合。同时，萎陷处血液和淋巴回流减缓，可减少毒素吸收，且局部相对缺氧，不利于结核菌繁殖。胸廓成形术是链霉素等抗结核药物问世之前较为常用的和行之有效的手术治疗方法。近３０多年来，国内外广泛开展了肺切除术治疗肺结核，并取得了较为满意的效果。因肺切除术较之胸廓成形术具有术后康复较快、不出现胸廓畸形等优点，故常为病人和外科医师所接受。但对于需要外科治疗而不适于施行肺切除术的病人，胸廓成形术仍不失为一种有效的手术方法。因此，两种手术既有其共同的适应证，又各有其特殊的适应证。 【适应证】 （一）一侧上叶肺有慢性纤维空洞或大片纤维干酪病变，痰菌阳性，下叶亦有病变者。此种病例如行肺切除疗法，可能需作全肺切除，肺功能损失太大，且亦需附加胸廓改形术，以减小胸内残腔；如仅行上叶切除，也需附加部分胸廓成形术，以防下叶病灶因肺过度膨胀而恶化。 （二）双侧上叶慢性纤维空洞，可考虑分期作双侧胸廓成形术。 （三）一侧毁损肺，对侧无病变或病变已稳定，虽亦可作肺切除，但如病人一般情况欠佳，或估计肺切除有困难并有较大危险，可考虑施行胸廓成形术。 【禁忌证】 （一）渗出性或浸润性病变为主的肺结核。仍应采用以药疗为主的非手术疗法。 （二）痰多或反复咯血、或为张力性空洞的合并支气管结核病变者。 （三）厚壁空洞、下叶或靠近纵隔的空洞。 （四）结核球。 （五）未成年病人。术后会发生明显的脊柱侧弯畸形。 【手术要点】典型的胸廓成形术（俗称标准胸改）是分期切除肋骨，手术自上而下进行。每次切除肋骨的数目一般不超过３～４根，每根肋骨必须切除足够的长度，后端包括胸椎横突，前端在上３根肋骨包括部分肋软骨，以下逐渐多保留前端肋骨。切除肋骨的根数应根据病变的位置和范围而定，一般需达病变下两根肋骨。每期手术间隔时间为２～３周，剥离骨膜及切除肋骨时，应防止损伤壁层胸膜，以免产生血、气胸。一旦发生，应安放胸腔引流管。 为了避免多期手术，曾有过某些改良术式，但远期效果不如典型手术。也有人主张按典型手术的要求，一期完成，手术后用软敷料加压包扎胸壁软化处，避免术后早期胸廓反常呼吸运动。对壮年及全身情况较佳的病人，可考虑一期完成手术。 【手术前准备与手术后处理】手术前准备与肺切除术基本相同。 手术后处理：手术完毕后即用棉垫或纱布团置于胸壁软化区，外用胸带包扎，保持胸壁塌陷，减轻胸壁反常呼吸运动。手术后尽量保持头颈、肩和脊柱在正常姿位，避免出现头颈偏向健侧、胸椎突向手术侧、术侧肩部抬高等畸形。 其他术后处理大体上与肺切除术相似。由于结核病灶仍存在，术后抗结核药治疗及疗养康复期均需相应延长。每２～３月进行痰菌、血沉、胸部摄片等检查，如连续两次痰菌阴性、血沉正常、空洞已闭合，肺内无新病灶且原有病灶均呈稳定状态，全身情况良好时，可适当增加活动量，并考虑恢复工作。 |