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糖尿病的慢性并发症 【眼睛病变】 糖尿病人容易出现水晶体、玻璃体液及视网膜的病变，尤其视网膜的变化，为目前发生视力障碍的主要因素。休 闲居 编 辑 水晶体的病变﹕ 水晶体因混浊所产生的症状称为「白内障」。而与糖尿病人有关的白内障通常有二种﹕一种为「雪片状白内障」，在年轻的糖尿病人，由于糖尿病控制不良所发生，且进展的速度相当快，临床上，此类型的病例较少见。第二种为「老年性白内障」，与正常人比较，糖尿病人患此种症状的机会并不见得较高，只是糖尿病人在罹患此疾后，其进展速度较快，也就是说，导致视力障碍的情形会比较早，以致必需提早接受切除水晶体的手术。 视网膜的病变﹕ 自从胰岛素及口服降血糖药物问世后，糖尿病人的寿命已大为延长，但相对的，视网膜病变的发生率却日渐发生。视网膜的基本变化为微血管的扩大、微小血管瘤、血管硬化。接下来就是增殖性视网膜炎，可看到血管增生的现象。血管滋生的结果会有牵引的作用，而使血管破裂或网膜剥落。一般来说，患糖尿病的时间越长，其发生视网膜病变的机会也越高。但糖尿病控制的好坏与视网膜病变发生率间的关系，至目前为止，尚无定论。而根据法国的报导显示，每日注射多次的短效的胰岛素，有助于减少视网膜微小血管瘤的发生。另外的报告指出，周全的胰岛素注射，可使视网膜增殖性的变化减缓。 玻璃体的出血，通常和视网膜血管的增生有密切的关系，增生血管的牵引，可使玻璃体后端剥落，血管的剥落，会使血液跑到玻璃体液里，而引起视力的障碍。 有关眼睛病变的治疗﹕ 白内障的治疗与非糖尿病人一样，没有特别差异，不过开刀前，糖尿病的控制越好，开刀后发生意外的机会也会越少。视网膜基本的变化，通常不需治疗，但如果血管的变化非常靠近视觉最灵敏的黄斑部位，而引起黄斑的水肿，可以光凝固法加以治疗，唯效果仍有待证实。 增殖性视网膜病变，会严重地危害病人的视力，甚至造成病人失明，所以必需积极地加以治疗。目前最通用的办法就是光凝固法，在美国及英国分别各有一个大规模的临床研究，显示这种治疗法对病人视力的保护，确实有帮助。然而必需强调的是，并非所有接受治疗的病人都能蒙受其惠；少数病人不但没有帮助，反受其害。 【肾脏病变】 膀胱炎、肾盂炎﹕ 泌尿系统由肾一直到膀胱，为糖尿病人容易发生慢性并发症的部位。糖尿病人，尤其是控制不好的病人，由于白血球对细菌的吞噬作用减退，对细菌侵犯的抵抗力较差，因此容易发生膀胱炎。若细菌由膀胱延伸上去，或随血液循环到肾脏，都可能造成肾脏的细菌性感染症，最常见的就是肾盂炎，此乃为反复性的急性发炎，如果细菌没有根除的话，就可能转变为慢性发炎，对肾脏及膀胱的功能慢慢地产生腐蚀作用。在糖尿病人中，女性病人由于生理构造的关系，因此较容易受到这种疾病的侵袭。 膀胱无力﹕ 膀胱无力，也是可能困扰糖尿病人的毛病，通常在得糖尿病期间延长，尤其是糖尿病控制不好的病人，由于局部神经的障碍，使得控制膀胱收缩的肌肉作用失灵。膀胱无力，往往使得尿液无法排除干净，而产生尿液贮留，细菌则容易在贮留于膀胱的尿液中繁殖，以致造成膀胱炎。 为预防急性的发炎，除了平时注意糖尿病的控制以及个人的卫生以外，还需要病人提高警觉，一旦排尿时感觉有骚热、刺痛、不顺畅的症状，应立即就医治疗，及时服用对症之药物。如病况属于慢性，病人往往没有自觉症状，因此需要定期检查尿液，如确实为慢性发炎，须有「除恶务尽」的决心，并与医师密切配合，以免治疗不全留下后患。 肾丝球硬化症﹕ 对糖尿病人而言，比较特殊的肾脏病变为「肾丝球硬化症」，肾脏中有数以万计的肾丝球，为掌管尿液的过滤。若患者的肾丝球发生硬化现象，废物则无从排泄，至终导致「尿毒症」。这种慢性并发症，为糖尿病人肾泌尿系统中发生率相当高且严重的并发症，因此须特别注意。而其它如肾小管、肾乳头发炎，其发生率则较低。 到目前为止，专家对肾丝球硬化症仍无特别有效的预防方法。但已知，若糖尿病病发时间越长，其发生率也就越高。至于病情控制的好坏是否与发生率有关，仍在研究中。 肾脏功能异常最早出现的警告讯号为「蛋白尿」，尤其是白蛋白的排泄，依据莫坚森氏的精密观察显示，胰导素的注射是在尽量将糖尿病的控制纳入正常，并促使白蛋白的排泄显著减少，且其它肾脏功能的异常，也会有显著的改善。奥斯特比氏经临床实验指出，若以肾脏生检(以细小针头抽取肾脏组织中一小部分作显微镜观察)长期观察患糖尿病的小孩，发现在得病之初，这些病人肾脏的形态皆与一般人无异，但经过3～5年，肾丝球硬化症的发生率却逐渐升高，且以糖尿病控制不好的病人，其恶化的速度较快。胰脏与肾脏机能为相生相成，在临床上可见到种种有趣的现象﹕ 1.如将正常的肾脏移植到糖尿病人身上，而原本正常的肾脏，在两年内即出现肾丝球硬化的迹象。如移植于正常人，则不会产生此变化。2.将正常的肾脏和胰脏同时移植到严重的糖尿病人身上，由于胰脏的移植，糖尿病人的控制即获得满意的改善，四年后，移植到糖尿病人的胰脏仍然保持正常。3.有二例原本已有典型肾丝球硬化症的早期病变之糖尿病人，在获得肾脏移植后，逐渐获得改善。从上述的诸种观察来看，糖尿病的肾脏病变与糖尿病人的高血压或其有关的代谢障碍有密切关系，若以严格的控制，是有助于减低其发生率，甚至在硬化症的早期有助于改善已发生的病变。 【神经病变】 同样的，罹患糖尿病的时间越长或病人的年龄愈长，出现神经病变的机会也愈高，糖尿病神经病变随着波及部位的不同，其症状也有差别。依照受侵犯解剖构造的不同，糖尿病人的神经病变可分为﹕神经根病变、单神经病变、多发性神经病变、糖尿病性肌肉萎缩、自律神经病变。 神经根病变—由滋养神经根的血管梗塞所造成，主要的症状为经由此神经根所支配的部位有刺痛的感觉，这种病变在临床上是属较少见的神经并发症。单神经病变—此种病变也同样被推测是由血管障碍所促成，通常以脑神经及坐骨神经受侵犯的机会比较高，最主要的症状为自发性的疼痛，受此神经支配的部位发生运动或知觉的障碍。脑神经病变也属于单神经病变，通常以动眼神经、颜面神经、三叉神经等较容易受到侵犯。在糖尿病神经病变中，脑神经病变是能使病情完全恢复希望最大的。多发性神经病变—为糖尿病人最常见的神经疾患，通常以两脚末稍部分对称性发作为特症。其发生的原因不详，可能与神经的代谢失常有关，病人常有酸麻、刺痛、灼热的感觉，通常在夜间症状会较严重。糖尿病性肌肉萎缩—常发生于大腿前端肌肉，而老年人的发生率较高。自律神经病变—其发生率仅次于多发性神经病变，遍布全身的交感神经都有可能会受影响，随部位的不同而产生不同的症状。常见的包括胃部蠕动障碍而产生的腹胀、胆囊机能失调、膀胱无力、腹泻、姿态性低血压、姿态性心跳过快(由躺卧或平坐姿势突然站立时，病人血压一时调节失灵，而产生头晕及一时心跳加快的现象)。 【动脉硬化】 糖尿病人容易并发动脉硬化遍布全身，包括脑部、心脏、肾脏、末稍血管，其发生的主要原因在于脂肪代谢谢的障碍，其次为高血压。在糖尿病人中，发生脂肪代谢异常的，以体内胰岛素分泌极为低下和体型肥胖的病人居多。在胰岛素分泌极端欠缺的情形下，分解脂肪酵素的活性会增高，以致有大量脂肪酸游离出来。因此，在这种情形下，血液中的游离脂肪酸约有1/3涌进肝脏里，合成为三酸油脂(俗称中性脂肪)，三酸油脂进而合成为非常低密度脂蛋白。但体型肥胖的病人，虽有较高浓度的胰岛素，但体内组织对胰岛素的作用有相当的抗拒性，在胰岛素作用无法充分发挥的情况下，游离脂肪酸也会升高，是与胰岛素分泌低下的情况殊途同归的。三酸油脂及极低密度脂蛋白的合成也会增高，这是一般糖尿病人脂肪代谢异常的特症。有少部分的病人也可能合并胆固醇的上升，一方面有害于人体的脂肪上升，另一方面对人体有益的高密度脂蛋白的浓度反而下降。这种高密度脂蛋白在体内可将分布在血管平滑肌表面的游离胆固醇吸引到脂蛋白分子里面，反复吸引后，携带游离胆固醇到肝脏，透过胆汁酸的异化作用，将这些胆固醇排出体外。因此高密度脂蛋白在人体血管内，担任如同清道夫的工作，以防止粥状硬化的进展。 另外，糖尿病人得高血压的比率比一般人要高，这也是容易促成动脉硬化的原因。高血压及动脉硬化两者间相互影响，高血压容易促成动脉硬化，而动脉硬化也容易使血压高，糖尿病人较容易显现高血压，不论是出自血管硬化或单一发生的状况，都容易加速血管硬化的进行。 【牙周病】 糖尿病人容易有齿槽脓漏的症状发生，所谓齿槽脓漏，就是边缘性牙周炎(牙周围组织发生的炎症)。牙周炎发生的主要原因来自微血管的病变，糖尿病的控制越坏，牙周病的发生率及严重性也越高。 糖尿病人对于细菌感染的抵抗力较低，因此容易并发感染症。另外可能由于唾液分泌量的减少，因此对口腔内的清除能力也会降低，造成细菌的繁殖，使得牙龈肿胀，容易出血，牙间隙增大，齿槽骨发生萎缩的现象等。 |