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过早搏动PrEmaTurITyPulsaTE 中医病名 心悸，怔忡，眩晕，脉结代。休 闲 居 编 辑 定义及释义 过早搏动又称期前收缩、期外收缩、早搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交界性和室性四种，其中以室性最多见。 病 因 中医病因 常见病因有情志失调，饮食失宜，素体虚弱，劳伤心脾，年老脏气虚弱或久病等。 西医病因 正常人、心脏神经官能症与器质性心脏病患者均可以发生。常见因素有：情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等；洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感药、氯仿、环丙烷等药物因素；冠心病、心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等。 发病机理 1.异常自律性在某些条件下，如窦性冲动到达异位起搏点处时由于魏登斯基现象，使该处阈电位降低及舒张期除极坡度改变而引起过早搏动。病变心房、心室或浦肯野纤维转变为慢反应纤维，舒张期自动除极因而加速，自律性增强而产生过早搏动。 2.折返现象：折返现象有环行折返或局灶性微折返，折返途径相同则过早搏动形态一致；如折返中传导速度一致，则过早搏动与前一搏动的配对时间固定。 3、平行性收缩：异位起搏点与窦房结起搏点并存，异位起搏点周围有“单向保护性阻滞”(传入阻滞)，可不受窦房结冲动的影响，而按本身固有节律产生冲动，形成过早搏动。窦性冲动到达异位起搏点，使该处阈电位降低，因而异位起搏点舒张期除极在基本节律起搏点之前达到阈电位而引起过早搏动。 4、触发激动：在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高，低血钾、高血钙等，在心房、心室浦肯野纤维能看到触发激动，这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈电位和引起重复的激动。触发激动与自律性节律不同，需要在前的起动活动，因此起搏能触发激动。 病机探微 1.心气不足 年老脏气虚弱，劳倦、思虑过度，暗耗心气，或久病体虚，气血双亏，心血乏源；心气不足，无以推动血脉运行，血行不畅，心脉受阻而为本病。 2、心血不足 思虑烦劳过度，损伤心脾，暗耗心血，脾运失职，气血运化不足；或久病体弱，血液耗伤；心血不足，心神失养而为本病。 3、心阳不振 素体虚弱，或大病久病之后，阳气衰弱，不能温养心脉，心悸不安。故有“气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而惊也”(《伤寒明理论》)。 4.心脉瘀阻 脉痹不已，内舍于心脉；或心阳不振，血运不畅；或心血不足，脉道不足；均可引起心脉不畅，瘀阻而为病。 5、痰热扰心 平日嗜食肥甘、辛辣之物，损伤脾胃，运化不利，食积而化为痰热；气郁之火，灼的津成痰；或外感热邪，炼液成痰，痰热内盛；痰火相搏，扰乱心神，发为本病。 诊 断 中医诊断 辨 证: (1)心气不足：证候：心悸，气短乏力，头晕自汗，动则加剧，胸闷，舌质淡红，苔薄白，脉细弱或结代。 证候分析：心气不足，血行无力，心脉不通则心失所养，出现心悸、胸闷，气短乏力；气虚上窍失养则头晕；气虚，津不固，则自汗：动则耗气，故动则加剧；舌质淡红，苔薄白，脉细弱或结代，为心气虚，脉道不充之象。 (2)心血不足：证候：心悸眩晕，乏力，面色不华，唇舌色淡，脉细或结代。 证候分析：心悸眩晕，乏力，面色不华，唇舌色淡，脉细或结代。 (3)心阳不振：证候：心悸不安，胸闷气短，面色皎白，形寒肢冷，乏力气短。舌淡苔白，脉沉细或结代。 证候分析：心阳不足，心失温养，则心悸不安；胸阳不足，则胸闷气短；心阳虚，血运行迟缓，肢体失于温煦，故面色皎白，形寒肢冷；阳气不足，则乏力气短；舌淡苔白，脉沉细或结代，均为心阳不振之象。 (4)心脉瘀阻：证候：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑，脉涩或结代。 证候分析：心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，心阳被阻则胸闷不舒；瘀阻心脉，则心前区刺痛；瘀血属阴，夜亦属阴，入夜瘀血加重，故入夜尤甚；见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑，脉涩或结代，均为心脉瘀阻之象。 (5)痰热扰心：证候：心悸胸闷，眩晕恶心，失眠多梦，痰多口苦，苔黄腻，脉滑数或结代。 证候分析：痰热内盛，阻遏心阳，扰乱心神，则心悸胸闷；痰浊上泛清窍，则眩晕；痰浊中阻，胃气不降则恶心；失眠多梦，痰多口苦，苔黄腻，脉滑数或结代均为痰热内扰之象。 西医诊断 诊 断：1.病史、症状、体征。 2.心电图表现：1)房性早搏：①P波提前出现，与正常P波不同；②P一R间期>0.12秒；QRS波群多正常，只有在出现室内差异性传导时，QRS波形态呈现右束支阻滞图形；P波后也可不出 现QRS波；③代偿问期多不完全。(2)结性早搏：①提前出现的QRS波群和逆行的P波，QRS波形态与正常基本相同；②逆行P波在QRS波群前时，P一R问期＜0.12秒/逆行P波在QRS波群后时，R～P间期＜0·20秒；P波有时埋在QRS波群内而不见；③多为完全代偿间期。(3)室性早搏：①QRS波群提早出现，形状宽大、粗钝，或有切迹，波群时间延长>0.12秒②QRS波群前无P波；③代偿间期完全。 症 状：本病常见症状有心悸、心跳暂停感、乏力、头晕，亦可无症状。 体 征： 听诊可发现心律不规则，早搏后有较长的代偿间歇，第一心音多增强，第二心音减弱或消失。脉搏缺如。 电诊断：心电图：(1)房性早搏：①P波提前出现，与正常P波不同；②P一R间期>0.12秒；QRS波群多正常，只有在出现室内差异性传导时，QRS波形态呈现右束支阻滞图形；P波后也可不出现QRS波；③代偿问期多不完全。(2)结性早搏：①提前出现的QRS波群和逆行的P波，QRS波形态与正常基本相同；②逆行P波在QRS波群前时，P一R问期＜0.12秒/逆行P波在QRS波群后时，R～P间期＜0·20秒；P波有时埋在QRS波群内而不见；③多为完全代偿间期。(3)室性早搏：①QRS波群提早出现，形状宽大、粗钝，或有切迹，波群时间延长>0.12秒②QRS波群前无P波；③代偿间期完全。 鉴别诊断 1.三种早搏相鉴别 据上述心电图改变，不难鉴别房性早搏、结性早搏及室性早搏。 2.室性早搏与伴有室内差异传导的房性早搏、结性早搏相鉴别。 预 后 偶发早搏的预后较好，频发的房早，如不及时治疗，日久可转化为阵发房速或房颤，治疗起来比较困难。频发室早，多源性室早及“R-on T”现象，应及时治疗，以免诱发室速、室扑、室颤等危重症候。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 本病多由他病日久，发展而成，要认清原发病发展成本病的病机转化过程，以利于及早采取措施，防止病情发展。引起本病的因素有虚有实，虚可见气虚、阳虚、血虚、阴虚，实证有气滞、痰浊、血瘀等，要分清虚实及气血阴阳而治之。 一、辨证论治 (1)心气不足：治疗原则：益气安神。 方药：炙甘草汤(《伤寒论》)加减。药用炙甘草、人参、黄芪、大枣、干地黄、麦冬、阿胶、麻仁、生姜。 方义分析：方中以炙甘草。人参、黄芪、大枣益气以补心脾；干地黄、麦冬、阿胶、麻仁甘润滋阴，养心补血，以助气生；生姜性温，有通阳复脉之功。 加减：若兼有血瘀，症见胸憋闷痛、口唇紫暗者，加丹参、檀香活血通络。若气虚及阳，形寒肢冷者，加附片、荜澄茄以温阳。若脾气虚，纳呆、腹胀、便溏者，加薏仁、炒白术、砂仁以健脾利湿。 (2)心血不足：治疗原则：养血安神。 方药：养血安神汤(经验方)加味。药用熟地、当归、白芍、川芎、党参、鸡血藤、柏子仁、龙眼肉、酸枣仁、炙甘草。 方义分析：方中以熟地补血为主；当归补血活血；白芍敛阴养血；川芎入血分，理血中之气；党参补气，配补血药使气旺血生；鸡血藤养血活血；柏子仁、龙眼肉、酸枣仁养心安神；炙甘草调和诸药。 加减：若兼心气虚怯、善惊易怒、少寐多梦者，加生龙齿、珍珠母以养心镇惊。 (3)心阳不振：治疗原则：温补心阳。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加味。药用桂枝、甘草、附片、龙骨、牡蛎、人参、白术、丹参。 方义分析：方中以桂枝、甘草、附片温补心阳；龙骨、牡蛎安神定惊；人参、白术益气健脾；丹参活血养血，血行则气得补。 加减：若瘀血明显者，加当归、鸡血藤等活血之品。 (4)心脉瘀阻：治疗原则：活血化瘀通脉。 方药：桃仁红花煎(《素庵医案》)加味。药用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、龙骨、牡蛎。 方义分析：方中以桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地、当归养血和血；龙骨、牡蛎镇心神。 加减：若兼气虚者，可去香附、青皮，加党参、黄芪、黄精以补气益气。若兼阳虚者，去香附、青皮，加淫羊藿、附片、肉桂等温经助阳。 ( 5)痰热扰心：治疗原则：清热化痰，清心安神。 方药：小陷胸汤(《伤寒论》)加味。药用瓜篓、黄连、半夏、竹茹、生姜、陈皮、枳实、紫石英，灵磁石、远志。 方义分析：方中以瓜萎清热化痰，通胸隔之痹；黄连清热降火；半夏降逆和胃；竹茹、生姜清热化痰，和胃上呕；陈皮、枳实理气化痰；紫石英、灵磁石、远志宁心安神。 加减：若兼有气虚者，去积实、竹茹、生姜，加党参、白术、菖蒲等益气豁痰、养心安神之品。 二、其它疗法：1、气功 ： “哈”字养心功，双足分开，与肩同宽，松静站立。先以鼻吸气入腹，同时双手掌心向上，自小腹沿任脉向上升起，经颈侧上风池过头，使双后背相贴于百会上方，此时吸气已满腹，然后闭气片刻，接着以口呼出，同时发哈音，双手亦随之转腕而向正南方推出，并徐徐落下，直至回归原位，气尽呼出。此时稍停片刻，接着再吸气入腹重复上述动作。共作5～6次为一节功夫。收功以双手轻轻拍打周身，自由散步。 2、食疗：对缺钾患者，应以富含钾的饮食，如鲜桔汁、水果、蔬菜、肉类等；缺镁时，应食谷类、绿色蔬菜和硬壳类，如花生、核桃等；器质协心脏病人可按其原发病的食疗而进行。 中药： (1)苦参：每日20～30g，水煎服，10天为1疗程，适用于房性及室性早搏。 (2)延胡索：口服延胡索粉每次3～10g，每日3次，7～10天为1个疗程。用于房性、结性早搏。 针灸： (1)体针疗法：主穴：内关、神门、夹脊胸4～5(或心俞、厥阴俞)，每次选用1～2个穴位。配穴：气虚加膻中、足三里；气阴两虚加三阴交或安眠或肾俞；心脉痹阻加膻中或隔俞或三阴交。 方法:患者取卧位，用30～34号1寸半不锈钢针，用转法合提插法平补平泻，得气为度，留针10～20分钟。脉促、胸痛明显者，须用泻法间歇运针。每日或隔日1次，10次为1疗程。 (2)耳针疗法：取心穴、神门、下脚端、皮质下、肝穴、肾穴、耳迷根、脑点，每次选4～5穴，轻刺激，留针30～60分钟。留针期间捻针2～3次，每日1次,10次为1疗程。 (3)独穴疗法：内关：取双侧内关穴，用30号1.5寸不锈钢针直刺，得气后，留针30分钟，每日1次，10日为1疗程。 推拿、按摩： (1)选穴：内关、神门、足三里。方法：患者取坐位或仰卧位，用拇指抵住穴位、用力揉捻，各持1分钟。 (2)选穴：心俞、肝俞、厥阴俞、肾俞。方法：患者取坐位，闭目养神，医者用掌根揉动，每穴约1分钟。 (3)滚背法：患者俯卧位，医者在背部脊柱两侧膀胱经走行线上，自上至下施行滚法约2分钟。 西医治疗 1.偶发早搏 不用治疗。 2.频发房早及结早 异搏定40mg，每日3次，可阻滞慢钙通道，减慢传导，延长不应期，降低慢反应纤维的自律性。心得安10mg,每日3次，可降低起搏细胞的自律性，减慢传导，延长房室结的不应期。乙胺碘呋酮0.2g，每日3次，一周后逐渐减量至0.2g，每日：次维持，可延长动作电位时间和不应期，对传导影响较轻。由洋地黄中毒引起者，用苯妥英钠0.1g，每日3次，可增加细胞对钾离子的通透性，缩短不应期，但不减慢传导，且能有效的对抗洋地黄中毒引起的心律失常。 3.室性早搏 慢心律0.1～0.2g，每日3～4次，室安卡因，0.4～0.6g，每日3次。二者作用机理同苯妥英钠；心律平150～300mg，每日3次，可减慢传导，轻度延长不应期和动作电位时间。普鲁卡因酰胺0.25～0.5g，每日4次，可减慢传导，延长不应期。 心功能不全引起者，如近期未用洋地黄者，可用西地兰0.4mg，稀释后静注，口服地高辛0.25mg，每日1次。 洋地黄中毒引起的频发室早，除停用洋地黄后，用苯妥英钠250mg，加注射用水20ml静注(不得少于10分钟)，无效者，隔15分钟后，重用100mg，总量不超过500mg；轻者可口服苯妥英钠0.1g，每日3次，并补钾盐；心率缓慢者，用阿托品0.3～0.6mg，口服，每日3～4次。 其他治疗 偶发早搏如无症状，可不必治疗。对于冠心病、心肌炎、心肌病，心衰、脑乙病、电解质紊乱等原发病引起要针对原发病治疗。如功能性失调引起的早搏，如西药治疗效果不理想，配合中药治疗，效果较为理想。 |
