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慢性肾小球肾炎小儿 中医病名 水肿，虚劳。 简称:慢性肾炎休闲 居 编 辑 定义及释义 慢性肾小球肾炎系指病程迁延超过1年，肾功能逐渐减退，最终导致慢性肾功能衰竭的肾小球肾炎。临床特点是病程在1年以上，长者可达数年至数十年，有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。 发病机理 慢性肾炎的发病机理仍不甚明了。其发病与链球菌感染无肯定关系，与急性肾炎一般也无肯定关系。多数认为与免疫反应异常有关。 病机探微 本病以脾肾亏损为基础，感受外邪而发病，或虽不中邪，病从内生。外感六淫或劳倦内伤，使肺、脾、肾三脏受损。肺失宣降之力，气不化精而化水；脾失转输之能，土不制水而反克；肾失蒸化之职，水无所主而妄行，于是形成水肿。部分病人，脾肾阳虚，又可阳损及阴，肾病及肝，表现肝肾阴虚，肝阳上亢，最后导致阴阳两虚。肾失分清泌浊之功，脾失运化输布之力，致机体整个气化功能衰惫。脏腑虚损，生化无权，营血乏源，必然逐渐导致贫血。总之，本病病程绵长，病机复杂，病虽在肾，与五脏有关。一般早期治疗纠正脏腑的阴阳偏胜，则病情趋于稳定，或可痊愈。如果不能及时控制病情，水肿及蛋白尿长期不消，可以导致阴阳衰败，湿浊上逆等危候发生。 病理生理学 根据电镜和免疫荧光检查，发现大部分病例肾小球毛细血管袢或系膜区有免疫复合物沉积。由于免疫复合物的电荷、分子量和沉积部位的不同，肾小球病变也不完全相同。病理改变累及双侧的大部分肾小球，常见病理类型有系膜增殖、膜性或膜增殖性肾炎及局灶性肾小球硬化等。病程后期绝大部分肾小球均出现严重病变，临床上表现为慢性肾功能衰竭。 诊 断 中医诊断 辨 证: 1.脾虚湿泛 主证：面浮肢肿，神倦肢冷，少气懒言，纳呆便溏，泛恶，舌质淡，苔白滑，脉濡细。 分析：本证多因脾虚中阳不振，阳不化气，气不化水所致。水湿不运，滞留于肌腠皮下，而见面浮肢肿。湿邪阻滞，浊阴上泛，而见纳呆泛恶。 2.脾肾阳虚 主证：全身浮肿，腰以下尤甚，面色huang白，神倦乏力，四肢厥冷，可伴胸水、腹水或阴囊肿大，纳呆呕恶，甚则喘咳气短，不得平卧，舌质淡，苔白润，舌边有齿痕，脉沉细。 分析：本证多因素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气所致。阳虚水泛，而见全身高度水肿。肾阳不足，命门火衰，故见四肢厥冷。水湿内停，上凌心肺，可见喘咳气短，不得平卧。 3.肝肾阴虚 主证：面目浮肿，下肢肿甚，五心烦热，午后颧红，口干唇赤，头晕耳鸣，腰膝酸痰软，盗汗，大便干结，舌红少苔，脉数。 分析：本证多由于肾亏水不养肝，肝肾俱虚所致。肝失条达，三焦壅滞，决渎无权而见水肿。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕耳鸣，五心烦热。 4.气阴两虚 主证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥，舌质偏红少苔，脉细弱。 分析：本证多因久病耗气伤阴所致。脾气虚可见少气乏力。卫表不固则易感。肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，故可见午后低热。 西医诊断 症 状：1.一般表现：常有乏力、腰酸、纳差、恶心、呕吐。晚期伴慢性肾功能衰竭时，上述症状进一步加重，并可出现精神萎靡、记忆力减退、感觉异常等神经精神症状。 2.水肿：多为轻至中度，常见于眼睑及下肢，一般为非可凹性，如血浆蛋白下降明显则为可凹性，水肿程度亦较重。 3.高血压：常出现中等程度血压增高，以舒张压增高尤为明显。 4.贫血：是本病的常见症状，多为轻至中度，与肾脏促红细胞生成素分泌减少、潴留的代谢产物或毒性物质的抑制及营养不足有关。 5.眼底改变：与慢性血压增高有关。常见视网膜动脉细窄、迂曲、反光增强或絮状渗出物、灶性出血。 影象诊断：1.肾脏B超：常见双肾缩小，肾内结构紊乱，肾皮质变薄。 2.同位素肾图：呈功能受损型，a段降低，b段上升缓慢，峰值降低，峰时后延。 1.血常规：常见轻至中度贫血，一般为正细胞正色素性，或伴有营养性贫血表现；继发感染时常见白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升。 2.血生化及肾功能测定：血浆蛋白多轻至中度降低，部分可明显降低，可伴高脂血症；尿素氮多数升高，肌酐清除率下降，肾小管浓缩功能减退；部分病例二氧化碳结合力下降，少数补体降低。 常见中等程度蛋白尿 (+～++)，部分病例有肾病综合征表现，尿蛋白可为(+++～++++)。尿沉渣检查红细胞常超过10个/高倍视野，并有不同程度的管型尿。尿比重多低于1.015，晚期多固定于1.010左右。 鉴别诊断 1.狼疮性肾炎：半数以上病例有慢性肾炎表现，如水肿、血尿、蛋白尿、高血压及慢性肾功能减退等。但多伴有系统性红斑狼疮的其他特点。例如，好发于学龄或青春期女童；常伴发热、皮疹及关节症状；易发生心脏、肝脏及神经系统受累；血浆γ球蛋白明显升高；抗核抗体阳性；血中可查到狼疮细胞等。 2.遗传性肾炎：又称Alport综合征。多在幼年起病，具有慢性肾炎表现，病情进行性加重，最终发展至尿毒症。但本病为常染色体隐性遗传病，常有家族史，并伴有进行性发展的神经性耳聋、晶体异常及色素性视网膜变性。 3.慢性肾盂肾炎：儿童少见，多继发于泌尿系畸形。晚期病例与慢性肾炎表现类似，如水肿、高血压、尿常规异常及肾功能减退等。但常有反复泌尿系感染史，尿沉渣镜检白细胞增多较明显，甚至可见白细胞管型，尿细菌培养可为阳性，肾小管功能异常出现较早且较为严重，肾盂造影可发现肾盏呈杆状、扩张或瘢痕形成。 4.急性肾炎：易与既往病史不明显的慢性肾炎急性发作相混。但急性肾炎的潜伏期较长，一般为2～4周，而慢性肾炎急性发作常于感染后较短时间内(多为5天以内)出现症状。而且，急性肾炎多无明显贫血及低蛋白血症，高血压及肾功能减退多为一过性，与慢性肾炎的持续性异常不同。 预 后 预后极差。 并发症 常出现心脏损害及继发感染。前者可由高血压、贫血等多种因素引起，表现为心脏扩大、心律紊乱，严重时出现心力衰竭；后者系机体抵抗力下降所致，尤以泌尿系和呼吸道感染多见，临床表现常不典型，但易引起肾功能迸一步恶化，应予以注意。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 治疗慢性肾炎，应温补脾肾以治其本，扶正祛邪以治其标，固肾敛精以复其元。此为治疗慢性肾炎三大要法。外邪侵袭，内伤脾肾为本病发生的根本病机，因此，在治疗本病演变的各个阶段，以扶正为主，兼顾祛邪，或以祛邪为主，不忘扶正，二者不可偏废。 辨证选方 1.脾虚湿泛 治法：益气健脾，利水消肿。 方药：实脾饮或参苓白术散加减。附子、白术、茯苓、薏苡仁各10g，厚朴、干姜各6g，木香、甘草各3g。水湿过重加桂枝、猪苓、泽泻；气虚息短加黄芪、党参。 2.脾肾阳虚 治法：温阳利水。 方药：附子理中汤合真武汤加减。茯苓、白术、仙灵脾、白芍各10g，附子、干姜各6g，甘草3g。虚寒甚者加肉桂、巴戟天；喘息自汗加炙黄芪、太子参；腹胀加木瓜、枳实。 3.肝肾阴虚 治法：补肾养肝，滋阴潜阳。 方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子、生地、山萸肉各15g，丹皮、泽泻、川石斛各12g，菊花、五味子各6g。盗汗加牡蛎、龟板；大便干结加花粉、玄参；腰膝酸软加女贞子、菟丝子、桑椹子。 4.气阴两虚 治法：健脾益肾，养阴益气。 方药：参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地各15g，山萸肉、山药、丹皮各12g，茯苓、泽泻各9g，伴心悸气短者，合用生脉散。贴敷：取麝香0.3g，置于脐当中，用活鲫鱼肉剁成泥酱，敷于麝香上面，外罩油纸，再敷纱布，绷带固定，经24小时后将药除去。一般在敷药后4～6小时，即有肠鸣，小便增多，大便溏泄，可治疗慢性肾炎周身浮肿者。 中药： 1.芡实合剂：芡实15g，白术6g，茯苓10g，怀山药10g，菟丝子12g，金樱子12g，黄 精12g，百合10g，枇杷叶6g，党参6g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适用于慢性肾炎 脾肾两虚型。 2.黑豆薏仁饮：黑大豆30g，生熟薏仁各20g，赤小豆15g，荷叶6g。加水1000ml煮极 熟，任意食豆饮汁。适用于慢性肾炎尿蛋白经久不消者。 3.消尿蛋白饮：黄芪15g，龟板(先煎)30g，淮山药15g，薏苡仁15g，粟米须30g，杜 仲12g，扁豆15g，谷芽15g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适用于慢性肾炎脾肾两虚型。 4.慢肾水肿方：生地25g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮9g，车前子15g，冬 葵子15g，山药15g。水煎服，每日1剂，频服或分3次服。适用于慢性肾炎以水肿为主者。 5.南星腹水散：南星30g，大腹皮15g，生姜皮15g，陈皮15g，青皮15g，桑白皮15g，扁豆15g，炙甘草15g。共切碎片，每取6g，加生姜2片水煎服。适用于慢性肾炎属脾虚水肿 者。 6.益欢散：具有理气、消胀、利水的功效。用于治疗慢性肾炎水肿明显者。3～6岁每次 2g，6～9岁每次3g，9～12岁每次4g，日服2次。 7.镇坎散：具有理气利水，消肿散满的功效。适用于慢性肾炎属气滞水肿者。3～6岁每 次2g，6～9岁每次4g，9～12岁每次6g，日服2次。 8.肾炎消肿片：具有健脾渗湿，通阳利水的功效。适用于慢性肾炎属湿邪困脾者。3～6 岁每次2片，6～9岁每次3片，9～12岁每次4片，日服3次，20天为1个疗程。 9.肾宁散：具有消炎利尿，消除浮肿及尿蛋白的功效。适用于慢性肾炎。3～6岁每次4 粒，6～9岁每次8粒，9～12岁每次12粒，日服2次，用白茅根5g煎水400ml冲服为引。 10.肾康宁片：具有温肾益气，活血化瘀，利湿固精的功效。适用于慢性肾炎属肾阳亏损，肾气不固者。3～6岁每次2片，6～9岁每次3片，9～12岁每次4片，日服3次。 11.慢肾宝液：具有益气育阴，清利通络的功效。适用于慢性肾炎属气阴两虚，湿热瘀阻 者。3～6岁每次3ml，6～9岁每次6ml，9～12岁每次10ml，每日2次。 针灸： 慢性肾炎属肾阴虚者，取肾俞、太溪、志室穴，配昆仑穴，毫针刺，用补法；属肾阳虚者，取肾俞、命门、腰阳关穴，毫针刺，用补法，加灸。每日1次，10次为1疗程；慢性肾炎水肿明显者，取脾俞、足三里、肾俞、命门、水分、气海、复溜穴。艾条灸，每穴灸15～20分钟，每日灸2次，10天为一疗程。 推拿、按摩： 慢性肾炎腰痛者，捶背俞、搓肾俞、志室、命门、擦腰骶、按揉委中、阳陵泉、揉气海、关元；属肾虚者，摩中脘、按揉足三里、三阴交；属血瘀者，按揉大杼、擦大椎、揉按痛点、按揉血海、三阴交、每日1次，10次为1疗程。 西医治疗 本病尚乏特效治疗，终末期多需透析维持，有条件者可进行肾移植。 一、一般治疗 1.休息：若病情稳定，可从事轻体力活动，避免过度疲劳。如有明显水肿及高血压，或肾功能损害严重，一般状况较差，则应卧床休息。 2.饮食：应给予营养丰富、富含维生素的食物。出现氮质血症时应限制蛋白入量。血压增高者应限制水、钠入量。 3.防治继发感染：应避免受凉，以防呼吸道及泌尿系感染。出现感染时应积极治疗，但应避免使用损害肾功能的药物。 二、对症治疗 1.利尿：水肿较明显、尿量减少的病例可给予利尿剂。常用双氢克尿噻，每日1～2mg/kg，分1～2次口服。可合用氨苯喋啶，每日2～4mg/kg，分2～3次口服。重症病例可短期应用速尿，每次1～2mg/kg，肌肉或静脉注射，或每日2～3mg/kg，分2～3次口服。 2.降压：一般病例经利尿剂治疗可以使血压平稳。对血压增高较明显者应给予降压药。首选血管紧张素转化酶抑制剂，常用巯甲丙脯酸，起始量每次0.3～0.5mg/kg，逐渐增大至有效剂量，每日2～3次口服，最大量每日 |