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苍白球损毁术 苍白球毁损术最早用于治疗帕金森病，始于20世纪40年代末和50年代初，传统的苍白球毁损术将靶点定在内侧苍白球的前、背部，这种手术方式虽然能降低病人肌张力，但对运动迟缓、姿势障碍、步态障碍等的改善效果较差，以后Leksell将靶点移到内侧苍白球的腹后部，使病人的运动障碍及其他症状明显改善。然而，Hassler等倡导的vim丘脑毁损术，由于消除震颤的疗效明显占优，很快压倒了苍白球毁损术。而苍白球毁损术的复苏则是在1987年以来，特别是1992年Laitinen介绍了内侧苍白球腹后部毁损术(PVP)的效果以及药物治疗帕金森病的长期效果失败之后，这一手术逐渐为全世界大多数神经外科医生接受。 帕金森病可根据其症状分为以震颤为主型和以肌僵直、运动障碍为主型。以震颤为主的病人起病多较年轻，进展缓慢，多具有良好认知功能，这种类型比较适合行丘脑vim核毁损术。而以肌僵直，运动迟缓，姿势不稳及步态障碍为主的病人，发病年龄多较大，许多病人伴有痴呆，病情进展较快，适于行苍白球毁损术。手术适应证及禁忌证只是一个指导性原则。有些病人并非完全符合上述标准，但由于帕金森病症状明显影响其日常生活，而药物又难以控制，此时也可考虑行苍白球毁损术。苍白球毁损术对帕金森综合症、帕金森叠加综合征、(如Shy-drager综合征、进行性核上性麻痹、橄榄桥小脑萎缩等)无效。应该指出的是，对原发帕金森病的诊断应慎重，因为帕金森病病人没有特殊的生物学指标，诊断多为临床诊断，应排除其它原因引起的帕金森综合症，大约有30余种其它疾病可以引起帕金森病的症状，尸检发现大约24%被诊断为原发性帕金森病的病人，并不具备原发性帕金森病所具有的病理解剖学特征，如黑质神经元变性及出现Lewy氏小体等，因此原发性帕金森病的诊断需要由功能神经外科医师、神经内科医师、运动障碍疾病的专家共同进行。休 闲 居 编 辑 病人术前应进行全面的术前检查，常规行血、尿、便常规，心电图、胸片等检查，注意有无心血管疾病，高血压患者应给予足量抗高血压药物，使血压降至正常范围。所有病人术前应进行UPDRS评分，SCHWAB和England评分,Hoehn和Yahr评分。术前1天停用抗帕金森病药物，以便使病人的症状能在手术中表现出来，这有利于术中检查治疗效果。让患者清楚手术的大致过程及如何配合，这对减轻术中患者焦虑及取得配合至关重要，整个手术过程中患者必须保持清醒，因此，应慎用镇静药物。 手术步骤包括靶点选择、靶点定位和靶点毁损。在苍白球的具体毁损部位上存在着分歧。有些学者认为苍白球腹后外侧为最佳毁损部位，有些学者认为毁损苍白球腹后内侧部分对帕金森病最有效，还有学者认为应根据病人症状及苍白球的躯体定位特性实施精细毁损，这在理论上是正确的，但在目前很难达到。一般认为，下肢代表区偏上偏内，而上肢代表区偏外偏下，在内侧苍白球腹后部偏外侧制造的毁损灶，上肢功能改善程度高于下肢，而在偏内侧制造毁损灶则相反。亦有作者对毁损部位与术后疗效和并发症之间的相关性进行研究发现：毁损部位愈靠后，对运动不能的疗效愈好。而对震颤和运动迟缓，毁损部位与疗效之间没有相关性，并且出现并发症的患者多因毁损灶过于靠近内侧，累及内囊与视束所致。1992年Laitinen等就毁损部位与疗效的关系研究表明：为了获得良好效果，毁损范围似乎应足够大，并尽可能靠近视束，术后复发的病例均显示毁损范围不够大，且过于靠近背侧。 病人取坐位，将立体定向仪基环固定于颅骨上，固定针处头皮常规消毒，1%利多卡因加布比卡因加生理盐水局部浸润麻醉，拧紧固定螺丝，使其尖端刺入颅骨外板，定向仪基环固定平面应避开AC-PC平面，以防产生伪影。安装时应使基环左右方向与双眼眶平面保持平行，前后方向与AC-PC线平行，尽可能防止头架旋转和倾斜。前后方向的基线为外呲上2mm，外耳孔上3.5mm的连线，这一连线与听呲线保持10°~15°向后开口的夹角，大致与AC-PC平面平行，在AC-PC连线上约10～15mm。 可用CT或MRI进行影像学定位。病人仰卧于CT扫描床，头部通过适配器固定于扫描床上。在矢状位定位像上，扫描起始线与定向仪基环尽可能平行，一般从鞍底下方开始扫描，螺旋CT层厚3mm，层距2mm薄层扫描，计算机工作站行头颅影像三维重建，初步确定靶点坐标。内侧苍白球腹后部(Gpi)影像学定位的常用参考点为AC、PC、内囊、视束、三脑室底、乳头体，调节CT窗宽、窗位在轴位、矢状位及冠状位可较清楚地显示这些结构。靶点位于三脑室底下方1mm,乳头体后上方，视束外侧的上方。 将病人送回手术室，病人仰卧于手术床上，定向仪基环通过适配器固定于手术床头以保持稳定。常规消毒全头皮肤，铺无菌巾单。头皮切口位于眉间上方12cm,中线旁开4cm,冠状缝前，长约3～4cm，局部1%利多卡因浸润麻醉，一次切开头皮，局部钻孔，电灼并“十”字剪开硬脑膜，避开血管，电灼脑表面软脑膜，形成直径约2mm软膜缺损。将立体定向仪坐标调整至靶点位置，并在校准仪上进行校准。安装并固定立体定向仪于基环上，并将微推进器固定于定向仪弓形架上，将带有针芯的微电极套管置于推进器上，指向脑皮质软脑膜开口处，缓慢旋转刺入皮质，将导针套管插入到靶点以上15mm处固定；拔除针芯，将微电极针插入到导针套管中，用微推进器以微米级的数量级进针。目前多使用FHC公司生产的微电极及电生理记录系统，距CT靶点上方10mm开始记录，通常记录2～3个针道。电信号通过微电极被采集、接受，传入计算机软件系统，再被过滤、放大、显示在显示屏上或通过外接音箱听到背景噪声。微电极由浅入深，依次穿过的结构分别是壳核、外侧苍白球(Gpe)、外髓板、内侧苍白球外侧部(Gpie)、内髓板、内侧苍白球内侧部(Gpii)、豆状束、豆状袢、视束、内囊。根据微电极所记录到的上述各部位神经元的不同放电形式和频率，可以确定不同的神经核团和结构(如内、外侧苍白球)，根据由外周刺激和自主运动所引起的放电活动，可以确定Gpi感觉运动区的分布，可以确定靶点所在区域神经元电活动最异常的部位，微电极还可以被用于微刺激以确定视束和内囊的位置。在外侧苍白球(Gpe)可记录到低或高频(10~60Hz)自发放电，间或有短暂快速的簇发放电(爆发式放电)或较长时间的停顿(间歇期)，随意运动一般引起放电频率的增加，偶可见抑制放电；在内侧苍白球(Gpi)可记录到高频基础放电(20～200Hz)，极少放电停顿现象，对侧肢体随意运动可引发放电频率增加，并可见部分放电与震颤同步，微刺激极少诱发运动或感觉反应，但可减轻肢体震颤；边界细胞呈中频(30～40Hz)规则放电，随意运动对放电无影响。视束呈静止或无放电现象，偶可见轴突动作电位，光刺激可记录到视感诱发电位，低电流(2～20μA)刺激视束可引发见到光、星或云的光幻觉；在内囊处极少见树突和轴突动作电位。毁损电极刺激是用于确定电极与内囊、视束相对位置的电生理学指标。当低频(2Hz)电刺激可诱发出同步运动反应(面、舌、手)时，提示临近内囊，高频(100Hz)电刺激诱发视觉反应(闪光或色觉)，提示临近视束。所能诱发出运动或视觉反应的电压值为阈值。随进针深度不断增加，电极所测阻值不断增高，而运动、视觉阈值逐渐降低。各个治疗中心认可的合适的阈值并不完全一致，每个神经外科医生都有自己的经验，并且与所用电极的型号有关。一般认为在靶点位置的运动、视觉阈值为2.0±0.5V较合适。阈值过高表明电极尖端位置太高，需要继续进针；阈值太低，表明电极尖端位置太低，距视束、内囊太近，应当适当退针，或改变靶点位置。目前应用最广泛的核团毁损方法是射频热凝毁损术，先应用较小的毁损参数(45℃，45S)进行可逆性检验性毁损，加热过程中控制温度，首先使细胞失活，但不造成永久性损伤，如果未出现不良反应，再提高温度，行最终毁损。 手术结束后即可将病人直接送回病房。最初24～72h内，注意观察病人的意识及肢体活动情况。术后反应较重，出现意识模糊，嗜睡，肢体运动障碍较术前明显加重，可行颅脑CT扫描，以排除颅内血肿。应尽量避免病人剧烈咳嗽、喷嚏、憋气、肢体用力活动等，对于高血压患者，应将血压控制在正常范围，以防颅内出血。手术当日即可进食，有呕吐反应者给予适当处理并暂禁食。部分病人术后可有发热，可给予物理降温。运动障碍较重的病人每2h协助翻身一次。血压升高及其它神经系统症状时，可适量应用甘露醇或速尿脱水，以减轻脑水肿，必要时为减轻术后反应，可少量给予激素；根据病情可适当应用抗生素对预防感染。刀口5～7天拆线，病人一般术后7～10天出院。 关于抗帕金森病药物的应用问题，目前尚无一致的观点。许多作者指出，成功的内侧苍白球腹后部毁损术后病人用药量平均可减少至术前的50%以下，但是，由于手术并不能解决脑内多巴胺的缺乏问题，术后还需要继续服用左旋多巴类药物，用药原则是以最小的剂量达到最佳的效果。 一般认为内侧苍白球腹后部毁损术能够改善帕金森病的所有症状如强直、运动迟缓、药物所致的运动障碍、静止性震颤以及步态、姿势、平衡、吞咽和言语障碍等。其中对左旋多巴类药物所致的运动障碍的疗效最被肯定。除了手术对侧的肢体的症状得到改善外，有些病人也可观察到手术同侧肢体的症状也得到不同程度的改善。虽然不同的医疗单位由于靶点定位、手术经验、评价标准等方面的不同，造成手术结果相差甚远，但普遍认为内侧苍白球腹后部毁损术对帕金森病的强直和运动迟缓疗效较好，1992年Laitinen等报道，对强直、远动迟缓缓解率可达91%。对震颤的疗效各家报道不一，最低的改善率仅为30%，较高的可达80%~85%，一般认为内侧苍白球腹后部毁损术对震颤的疗效不如丘脑毁损术，有作者认为该手术只能控制轻度和中度震颤，而对严重震颤疗效不充分，应加做丘脑毁损术。较常见的并发症有暂时性的面瘫和偏瘫，损伤视束引起的部分视野缺损，少见的有颅内血肿、癫痫、感染等，1992年Laitinen等对46例病人行65次内侧苍白球腹后部毁损术，出现并发症7人次，发生率15%。同传统的苍白球毁损术相比，当前的内侧苍白球腹后部毁损术的并发症已减少到了安全的地步。 但是该手术仍存在许多问题。手术的毁损部位和手术具体操作过程还不够规范，因此对手术疗效难以全面评价；对手术的远期疗效还有待于进一步加强观察评估；关于术后病人改善情况的报道还不够完善精确；仍有一部分病人术后疗效不佳，其原因尚待积累更多经验进一步分析。 |