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高甘油三酯血症与冠心病 高甘油三酯血症与冠心病的关系争论了几十年。主要因为： 1)多因素分析时甘油三酯(TG)不一定是独立危险因子。 2)高胆固醇血症主要由LDL清除障碍所致，而高甘油三酯血症的原因复杂的多。富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中，乳糜粒并不引起冠心病，而颗粒较小，含胆固醇较多的颗粒有较强的致粥样硬化作用。 3)长期以来未认识到高甘油三酯对LDL、 HDL亚组分的影响及其与冠心病的关系。 一、高甘油三酯血症、脂质交换与ALP 血浆中各脂蛋白之间不断进行脂质交换。TRL的甘油三酯转移给富含胆固醇的LDL与HDL；后者的胆固醇转移给TRL。这是顺浓度差的理化过程。在胆固醇转移蛋白(CETP)参与下，这种交换很活跃。高甘油三酯血症时交换加剧。当LDL、 HDL中TG增加至一定程度，被肝脂酶水解。结果是LDL与HDL颗粒变小，密度增加，形成小密LDL及小HDL。HDL颗粒变小时，一部分apoA—I脱落，被肾降解，以致HDL的颗粒数减少，加上每分子HDL的胆固醇亦减少，表现为HDL-C降低。高甘油三酯血症，小密LDL增加，HDL-C降低合称致粥样硬化脂蛋白（afherogenic liporotein phenotype ALP）或脂质三联症（lipidtriad）。ALP是高度致粥样硬化的脂质紊乱。 乳糜粒及VLDL被LPL水解其TG后,转变为乳糜粒残粒及VLDL残粒，脂质交换加剧时，生成的残粒富含胆固醇脂，这种残粒有很强的致粥样硬化作用，与冠心病关系密切。 二、ALP与冠心病 (一)高甘油三酯血症与冠心病 1．新的流行病学研究 PROCAM试验：1998年Assmann等作了亚组分析。4639名男性8年发生了258次事件。按HDL—C水平分为＞55、35—55、＜35三组，每组中按TG分为＜150mg／dl、150—199＞200三组。不论HDL—C水平高低，每一组中随TG升高，事件发生率均上升。可见TG是独立于HDL—C的危险因子。Copenhagen MALE study：对2906名男性随访8年。在同一HDL—C水平的亚组中，CHD危险性均随TG升高而增加。即使是高HDL—C组也是如此。用各种冠心病危险因子校正后，空腹高甘油三酯仍是CHD的强独立预测因子。 2．临床观察：目前尚无大规模临床试验报导 Helsinki heart study：481名男性，无CHD。用gemfibrzil治疗。5年后TG下降35％、LDL—C仅下降 10％，M1和CHD死亡率下降34％。 Becaif试验：81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治疗，随访5年。治疗组TG降低35％。LDL—C不明显，冠状造影进展延缓，临床事件明显减少。 3．实验研究：以VLDL与巨唑细胞温育可使后者堆积TG及胆固醇脂而转变成泡沫细胞。巨噬细胞通过VIDL受体或分泌LPL而摄取VLDL的脂质。动脉壁细胞还能氧化VLDL，后者有更强的致粥样硬化作用。Papp在人的粥样斑块中分离出富含TG的apoB脂蛋白。近年来发现VLDL可以通过内皮储留于动脉壁中。 （二）小密LDL与冠心病 LDL包括许多大小、组成不同的颗粒，因而可分成许多亚组分。临床上最常用的是分３种：小密LDL、大轻LDL及中间密度LDL。AUSTIN等用电脉法分析血浆LDL，图形A以大轻、中间密度LDL为主，图形B以小密LDL为主。心梗患者大多为B型。以后陆续报导小密LDL水平高者，发生冠心病或心梗的危险性明显增加。小密LDL升高者经治疗后降低的冠心病患者，冠脉造影比较，治疗效果亦较好。小密LDL有较强的致粥样硬化作用。因而，判别冠心病以及其预后，小密LDL比总LDL更好。 (三)HDL与冠心病 HDL有抗动脉粥样硬化作用，但其确切机制仍不明。HDL在胆固醇逆转运过程中起关键作用。冠心病患者带有HDL—C降低现象，但是胆固醇的逆转运过程是否有所降低？障碍发生在哪一阶段，至今未能证实。所以不少学者在探讨HDL的其他作用。已指导有抗LDL氧化，延长PGI半寿期，保护内皮等等。 三、脂蛋白残粒与冠心病 高甘油三酶血症通过脂质交换，导致生成富含胆固醇脂的VLDL残粒。一些临床研究发现这种残粒与冠脉病变严重程度相关，是CHD最好的预测指标，与动脉粥样硬化的发展及临床事件的发生相关。近几年倍受重视。 从上述TG不仅是冠心病独立危险因子，而且已不是TG升高的问题，而是ALP或脂质三联症的标志，还有富含胆固醇酯的残粒生成。加上高甘油三酯血症常伴有凝血功能异常，它与冠心病的关系密切，引起冠心病的作用是多方面的，非常复杂。 |