您现在的位置： 
糖尿病肾病患者治疗情况分析 糖尿病性肾病属于祖国医学消渴，腰痛，水肿，关格等范畴，中医文献中无糖尿病性肾病这一名称，但对本病的临床表现早有记载，如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”《证治要决》则指出：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”休 闲 居 编 辑 通过临床观察，笔者认为本病主要为消渴日久，缠绵不愈，使脏腑功能失调，阴阳气血虚衰而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，并旁涉及痰、瘀、水三者，初期为气阴两虚、肝肾不足，水肿尚不明确，仅见气短谰言，腰酸耳鸣，后期则阴损及阳，脾肾两虚，畏寒怕冷，痰浊上逆则有恶心、呕吐、气血生化无源，面色萎黄，神疲乏力，晚期气虚阳微，不能温润血脉，血行不利，脉络瘀阻，使水肿加重。若肾元衰竭，浊毒壅塞三焦，气化无力，肾关不开，则尿少而浮肿，甚至无尿，已发展到关格病的危重阶段。 糖尿病肾病发展到晚期，病情复杂多变，治疗难度增加。所以国内外学者都强调早期的治疗。多年来，我们采取元素中药二合一疗法治疗糖尿病肾病取得了非常满意的效果，疗效远远高于目前的有关报道统计。现将2001-2002年期间本院门诊治疗的糖尿病肾病患者情况568例分析总结如下。 一、临床资料： (一)病例选择 本组病例均按wto诊断标准为niddm，并符合dn 诊断和分期标准，共568例，其中住院病人208例，门诊病人360例，男265例，女303例，患者年龄，早期病人268例，36-50岁168例，51-63岁100例，中期病人200例，45-55岁132例，60-82岁68例，晚期病人100例，47-60岁62例，61-83岁38例。病程，早期病人1-18年，平均9.4年，晚期病人10-40年，平均25年，中期病人9-28年，平均18.5年。 (二)诊断与分期：参照张氏和mogensen方法，结合临床实际拟定。 1、诊断：确诊为niddm的病人，凡尿蛋白排泄率在20-200ug/分钟，或尿八项检查中，尿蛋白≥5mg/dl直到肾功能衰竭者。 2、分期：分为早、中、晚期，每期分为轻中重三度 ，即三期九度。 早期肾小球滤过率增高，出现蛋白尿和浮肿，但肾功能尚能代偿。血清肌酐scr<132.5umol/l，此期分为以下三度。 Ⅰ内生肌酐清除率高于正常，无蛋白尿。 Ⅱ尿白蛋白排泄率为20-200ug/分钟，尿蛋白≥5mg/dl，无浮肿。 Ⅲ尿蛋白定量≥500mg/24小时，或尿蛋白、浮肿同时存在，scr<132.5umol/l。 中期主要指标scr≥132.5umol/l并<442.5umol/l。尿素氮增高，贫血缓慢出现，随着肾功能的衰竭，胰岛素灭活率降低，血浆胰岛素水平升高，血糖下降，或因血管对血管活性物质刺激的反应性降低。血压也随之由高降低。该期分为以下三度。 Ⅰscr≥132.5umol/l。 Ⅱscr≥221umol/l。 Ⅲscr≥331umol/l。 晚期此期血色素较中期下降；scr、bun继续上升，血ca++、ph、二氧化碳结合力下降，血p++、k+升高。该期分以下三度。 Ⅰscr≥442umol/l。 Ⅱscr≥707umol/l。 Ⅲscr≥106umol/l。 3、各期并发症：在本案病例中，早期并发症268例，其中高血压者82例(占30%)，植物神经病变260例(占97%)，周围神经病变120例(占45%)，眼病55例(占20%)，心病64例(占24%)，脑病18例(占7%)，并发病均较轻，中期200例，其中高血压者42例(占21%)，冠心病者者108例(占54%)，脑血管患者69例(占34%)，眼病者122例(占61%)，以及少数神经，皮肤等病变，晚期100例，其中高血压者25例(占25%)，眼病52例(占52%)，脑病85例(85%)，心病90例(占90%)，并发病均较危重。 (三)中医辨证分为四型，分型论治。 1、辨证要点 (1)辨水肿，水肿是糖尿病性肾病的主要临床症状和特点，水肿的轻重和水肿的性质，指导辨证治疗十分有益。如面足微肿，口干咽燥，为肝肾阳虚；若腰部明显浮肿，腰酸怕冷，为脾肾阳虚；如肢体浮肿，恶心呕吐，腹胀，为脾虚湿留；若全身浮肿，肢体麻木，为肾虚血瘀。 (2)辨小便，性质及量的多少。若小便量多而混浊，口咽干燥，为肝肾阴虚，病变较轻，预后良好；若小便量多，夜尿多，纳呆乏力，肾元不固，病情较重，预后较差；小便量少，肢体浮肿，脾失健运，水湿内停，病情较轻，预后尚可；若小便量少，肢体浮肿，心悸气短，胸闷不能平卧，为心肾阳衰，水泛凌心，病情危重，预后不良。 (3)辨证与辨病相结合：糖尿病肾病有明显的症状体征，作为辨证治疗的依据。部分病人，特别是早期患者，可无明显症状和体征，经过化验室检查发现患有糖尿病性肾病，辨证与辨病相结合，补益肝肾，活血和水为主要治法。结合具体舌苔脉象和体质情况，综合分析，进行临床治疗，收到满意的疗效。 2、辨证分型： (1)肝肾不足，气阴两虚症 〔临床表现〕神疲乏力，少气谰言，口咽干燥，腰膝酸软，头晕鸣，目涩视昏，面足微肿，小便浑浊量多，舌质暗红，脉沉悬细。 〔辨证分析〕本病肝肾不足，气阴两虚，神疲乏力，少气谰言，口咽干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩视昏，面足微肿，肾元不足，精关不固，小便混浊量多，气化不利，舌质暗红，脉沉悬细。 (2)脾肾两虚，阳气虚衰症 〔临床表现〕面足浮肿，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，食少便溏，夜尿繁多，脉沉细无力。 〔辨证分析〕本病脾肾两虚，阳气虚衰，脾肾两虚，故腰膝酸软，神疲乏力，阳气虚衰，面足浮肿，肾气不固，夜尿频多，脉沉细为脾肾阳虚之症。 (3)湿浊潴留，上逆反胃症 〔临床表现〕倦怠懒言，神疲乏力，面色萎黄，恶心呕吐，口臭，口中粘腻，肢体浮肿，舌苔厚腻，脉濡缓无力。 〔辨证分析〕本病湿浊潴留，上逆反胃，脾气虚弱，湿浊内停，倦怠懒言，神疲乏力，胃气上逆，口粘口臭，水湿内停，肢体浮肿，舌苔厚腻，脉濡缓无力。 (4)肾虚血瘀，脉络瘀阻症 〔临床表现〕面色晦暗，形体消瘦，口干不欲饮，腰酸腿软，全身浮肿，下肢尤甚，小便量少或肢体麻木，疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩无力。 〔辨证分析〕本病肾虚血瘀，脉络瘀阻，肾阴亏乏，腰膝酸软，形体消瘦，倦怠无力，口干，脉络不通，肢体麻木，疼痛，肢端发凉，面色晦暗，血瘀水阻，水湿泛滥，全身浮肿，下肢尤甚，小便量少，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩无力，皆为肾虚血瘀之象。 二、治疗方法： (一)基础治疗：热量的供给应根据患者的体重和工作性质进行估算。一般认为，总热量的摄取是每日83.86-125.6j/kg体重，糖的摄取，应占总热量的55%-65%，偏胖的患者总热量的摄取为每日83.68j/kg体重，糖的摄取占55%。确定了糖在总热量的摄取百分数之后，总热量摄取的不足再由蛋白质和脂肪给予供给。 蛋白质的供给，对早期患者，可按常规供给，对中期患者，每日应30-40g，其中优质蛋白质应占1/2强，对晚期患者每日应20-30g，其中优质蛋白质应占2/3强。 有浮肿者，盐的供给应控制在每日5g 以下：遇尿量减少时，应给予低钾饮食。 必要时，可对症选用降糖药物，肝功能欠佳口服降糖药效果很差，应改用胰岛素，遇血压高于18.68/11.97kpa者，可选用心痛定，开搏通或尼莫地平，如患者血色素低于80g/l，可用促红细胞生成素。此外，对患者不可忽视心理治疗和在医生指导下进行适当的运动，如练气功等。 (二)辨证论治 (1)肝肾不足，气阴两虚症 〔临床表现〕倦怠懒言，神疲乏力，面色萎黄，口咽干燥，头晕耳鸣，目涩昏暗，面足微肿，小便混浊量多，舌质暗红，脉沉旋细。 〔治法〕益气养阴，滋肝补肾 〔方药〕糖肾康一号 太子参、麦冬、五味子、生地、山萸肉、黄精、泽泻、茯苓、猪苓洋参等。 〔分析〕本方为肝肾不足，气阴两虚症，方中太子参、洋参、麦冬、五味子益气养阴，生地、枸杞、山萸肉、黄精滋补肝肾，泽泻、茯苓、花粉养阴生津，益母草、猪苓、活血利水。全方合用，共奏益气养阴、滋补肝肾、活血利水之功。 (2)脾肾两虚，阳气虚衰症 〔临床表现〕面足浮肿，畏寒肢冷，神疲乏力，食少便溏，夜尿频多，舌质暗红，脉沉旋细。 〔治法〕健脾补肾，利尿消肿。 〔方药〕糖肾康二号 黄芪、附子、仙灵脾、猪苓、茯苓、泽泻、丹参、大腹皮、生利尿消肿。 〔分析〕本方为肾阳虚症，方中黄芪，白术健脾益气，附子、山药、山萸肉、生地温阳补肾，猪苓、茯苓、泽泻、冬瓜皮利水，丹参活血利水，加虫草合用共奏健脾补肾，利水消肿之功。 (3)湿浊潴留，上逆犯胃症 〔临床表现〕倦怠懒言，神疲乏力，面色萎黄，倦怠懒言，神疲乏力，面色萎黄，恶心呕吐，口臭，口中粘腻，肢体浮肿，舌苔厚腻，脉濡缓无力。 〔治法〕健脾化湿，降逆和胃。 〔方药〕糖肾康三号 大黄、附子、白术、党参、茯苓、陈皮、苡米、白蔻、砂仁、鸡内金、仙人头、佩兰。 〔分析〕本方为湿浊潴留，上逆犯胃。方中党参、白术、茯苓健脾益气，苏叶、陈皮、苡米、白蔻、砂仁化湿和胃，附子温阳泻浊，鸡内金、、仙人头健脾和胃，消食化瘀，方中诸药合用，共奏健脾化湿，降逆和胃之功。 若恶心、呕吐、口臭明显，舌苔黄腻者，属于湿浊化热，邪毒内攻。当以清热利湿，化浊降逆为主。方用温胆汤合苏叶黄连汤加味，药物有黄连、枳实、竹茹、陈皮、茯苓、大黄、苡米、佩兰，配合大黄、牡蛎水灌肠，使浊毒外泻，症状缓解。 (4)肾虚血瘀，脉络瘀阻症 〔临床表现〕面色晦暗，形体消瘦，口干不欲饮，腰酸腿软，全身浮肿，下肢尤甚，小便量少或肢体麻木，疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩无力。 〔治法〕健脾补肾，化瘀行水 〔方药〕糖肾康四号 人参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、泽泻、桃仁、红花、当归、水蛭、益母草、陈葫芦、制附子、车前子等。 〔分析〕本方为肾虚血瘀证而设，方中人参、黄芪健脾益气，熟地、山药、山萸肉滋补肾阳，桃仁红花、当归、水蛭活血化瘀，通络止痛，益母草活血利水，陈葫芦、制附子、车前子温阳利水消肿。诸药合用，共奏健脾补肾，化瘀利水之功。 若阳血瘀，水泛凌心，症见尿少，浮肿、肢冷、心悸、气短、胸闷胸痛者，当温通心肾，活血利水。小便多者，加芡实、金缨子、桑螵蛸、五倍子、头晕耳鸣者加菊花、天麻、珍珠母、口干口渴者加花粉、麦冬；易饮多食者，加黄连、石膏、知母；合并泌尿系感染者，可加白茅根、石苇、滑石、车前子。 中微特色疗法中药方剂加元素补充(消渴特降糖、力生康保冲剂) 在辨证分型，分型论治，系列方药的基础上，科学的补充元素，以加快康复，所补充的元素为锌元素、铬元素，因为几乎所有的糖尿病人都是缺铬的，几乎所有的肾病患者都伴有低锌低蛋白血症，缺锌已经严重制约着肾病患者的康复。锌随着尿蛋白的丢失是血清锌降低的一个重要因素，慢性肾病患者长期控制肉、海鲜等高锌含量食物，造成锌的吸收量减少。补铬可以总体调整糖代谢，补锌促进蛋白质的合成，提高免疫力，预防感染。 三、疗效标准与结果 (一)疗效标准 1、显效：症状基本消失；蛋白尿减少50%以上；肾功能正常；hb正常；血脂血糖接近正常；体重逐渐接近正常标准。 2、好转：症状减轻；蛋白尿减少；肾功能改善；hb升高；血糖血脂明显改善；体重逐渐接近正常。 3、有效：以上6项指标均稳定，或4项改善，2项无改善。 4、无效：达不到有效标准。 5、死亡：治疗期间内死亡。 (二)治疗结果 1、症状变化：早期268例，治疗症状基本消失68例，占25%，好转163例，占61%，稳定37例，占14%，总有效率达100%，中期200例，症状减轻136李，占68%，稳定54例，占27%，稳定43例，总有效率为70%，加重20例，死亡10例。 2、 表 糖尿病肾病者治疗前后主要指标变化 分期 指标 检测例数 疗前均值 疗后均值 x±sd p 早期268 尿蛋白排出量mg/24小时 34 104.83 54.76 94.62±19.18 <0.05 尿蛋白定量g/24小时 256 1.665 1.16 0.59±0.15 <0.05 中期200 尿β2mg(ug/dl) 46 13.26 13.8 0.18±1.04 >0.05 血β2mg(ug/dl) 46 8.28 6.72 2.26±1.04 <0.05 hb(g/l) 198 81.2 89.7 8.5±10.1 >0.05 Scr(umol/l) 148 323 266 57±12.4 <0.05 bun(mmol/l) 148 14.5 12.7 1.9±0.75 >0.05 晚期 hb(g/l) 90 55.0 59.0 4.0±1.5 >0.05 Scr(umol/l) 90 765.7 663.7 101.08±20.03 <0.05 bun(mmol/l) 90 30.4 21.5 7.28±0.54 <0.05 各期均值 bs(mmol/l) 556 12.2 8.32 3.88±0.58 <0.05 2.44±0.24 tc(mmol/l) 556 9.05 7.3 0.9±0.13 <0.05 tg(mmol/l) 556 4.29 3.39 0.18±0.03 <0.05 hdl(mmol/l) 556 0.87 1.05 2.2 >0.05 ghb% 200 10 7.8 1.9 <0.05 3、其他指标变化，血糖、糖化血红蛋白、血脂三项指标，在早、中、晚三期病人总数中有290例转为正常，330例有改善。另外有556例人的体重在逐渐接近正常。 表 糖尿病肾病患者各期疗效 疗效 早期 中期 晚期 例数 % 例数 % 例数 % 显效 68 25 0 0 好转 163 61 136 68 27 27 有效 37 14 54 27 43 43 无效 0 8 4 20 20 死亡 0 2 1 10 10 总有效率 268 100 190 95 70 70 四、讨论： 1、dn临床表现为scr高于正常，但未出现蛋白尿，定为早期i型。持续高血糖，糖基化基膜、胶原、系膜蛋白增加，导致基膜变性，筛孔增大，蛋白漏出增多，临床出现尿蛋白，但未见浮肿者，定为二度。病情进一步发展，蛋白尿增多，出现浮肿为早期三度。糖基化蛋白日久产生有害物质，损害组织，形成典型的结节或弥漫性病理变化，由于肾单位的损毁，肾小球滤过率下降，血肌酐有害物质在体内潴留，随着肾功能不断减退，根据临床化验scr的升高值，定为中期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。当scr≥442mmol/l定为晚期i度。这时病情严重，条件者做透析疗法，保护残存的肾单位，但scr≥707mmol/l为晚期二度，scr≥106mmol/l为晚期三度，病情已危重。 2、本文病人的年龄最小36岁，最大83岁，病程最短的是1年，最长达40年，从病史了解到，凡属高龄和病程长者，都是并发症发现及时，及时得到治疗的人，从治疗结果中看到，越是早期治疗效果越好，故认为，早期发现，治疗得法，是患者生存时间长的关键。 糖尿病肾病(DN)是糖尿病人常见并发症之一。有资料显示在患病十年以上的患者中，约占总数的41%。糖尿病性肾病，属于中医消渴病，腰痛，关格等范畴。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。我们在总结前人经验的基础上，通过长期临床观察，认为本病的病机主要为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血化瘀、消肿利水等治疗大法辨证施治，以元素制剂配合糖肾康系列中药方剂，治疗糖尿病肾病取得了较为满意的临床效果，一般三个月内不但可以达到消除症状，逆转病情，恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，同时糖尿病整体上得到逆转。 |