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肝脏移植的适应证 自1963年Strazl教授在美国完成全球首例人同种异体肝脏移植以来，临床肝脏移植经历了40余年的不断发展和完善，已成为目前治疗诸多终末期肝脏疾病的有效手段。40多年来，器官保存、外科手术、麻醉与围手术期处理、免疫抑制剂的使用、原发病复发的综合防治等诸多方面都发生了巨大的变化，随之而来的是肝脏移植适应证的逐步扩大，禁忌证减少。但由于全球性的器官短缺问题，又使临床医生们不得不倾向于将有限的供体资源分配给最有希望获得良好远期效果的群体。笼统地讲，一切肝病用传统内外科方法不能治愈，预计近期内患者无法避免死亡，生活质量极差，无肝移植禁忌证，均可成为接受肝移植的对象。根据肝病的良恶性、主要受累的部位、先天或后天发生、是否由病原微生物引起等，可大致分为以下几类。 1. 非致病性微生物引起的肝实质性疾病。包括：酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，囊性纤维性肝病，巨大肝囊肿，布-加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。休 闲 居 编 辑 2. 各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症。包括：HBV及HCV所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%～90%，如何防治肝移植术后病毒再感染是这类疾病治疗的重点。 3. 先天性代谢障碍性疾病。如：Wilson氏病，糖原累积症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黄疸，酪氨酸血症等。此类疾病，患者由于某种物质代谢异常，可导致患儿早年夭折或发育异常，是小儿肝移植中较多见的适应证。 4. 胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁，原发性胆汁性肝硬化（PBC），硬化性胆管炎（PSC），继发性胆汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝内胆管闭锁（Byler氏病）等，这类疾病，患者以黄疸为主要临床表现，该类患者黄疸可能很高，但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。 5. 肝脏肿瘤：肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时，大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行，即单发肿瘤小于等于5cm3，多发肿瘤不超过3个，最大不超过3cm3，无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%，明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景，肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。随着肝脏移植本身的不断发展，肝癌综合治疗方法的不断丰富，肝癌肝移植的标准也在不断的改进，如UCSF标准，即把肿瘤大小放至6.5cm3以内。我国绝大多数肝移植中心把无肝外转移及主要血管侵犯的进展期肝癌也作为肝脏移植的候选对象。因为相对传统治疗手段，肝移植毕竟为患者提供了更好的生存质量，一定程度上延长了患者的生命。当然复发对于进展期肝癌患者几乎是不可避免的。特殊病理类型的肝癌，如纤维板层状肝癌，类癌等因其恶性程度低，可获得较好的效果。关于大肠癌肝转移，在原发病灶已行根治性切除者，肝脏移植对肝转移病灶可能是治疗手段之一，但目前尚未见大宗病例报道。 在我国，终末期肝病的主要病因是慢性病毒性肝炎所致肝硬化、肝功能衰竭。尤其是HBV相关肝病。对于这一大类疾病何时需要行肝移植手术，是广大医生、患者更为关心的问题。目前国际上公认的指标是：慢性病毒性肝炎出现了下述并发症或化验异常时可考虑行肝移植术：（1）一次以上食道胃底曲张静脉破裂出血；（2）难治性腹水；（3）肝性脑病反复发作；（4）肝肾综合征；（5）自发性腹膜炎；（6）白蛋白低于28g/L；（7）总胆红素大于0.05g/L；（8）凝血酶原时间超过正常对照5s以上。严重影响生活质量的指标，如严重的乏力及搔痒亦是肝移植指征之一。 随着肝移植手术的进步，麻醉及围手术期处理水平的提高、新型免疫抑制剂的不断问世，对手术后复发性肝病综合防治措施的不断丰富，供体保存质量提高及应用的不断开拓，肝移植的适应证本身也在相应的变化，我中心近6年来累计完成1000余例肝移植也证明了这一点。我们相信在人类与疾病斗争的不懈努力下，越来越多的终末期肝病患者能获得有效的治疗。 |