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病毒性肝炎总的转归情况(一) 一、急性肝炎 (一)急性甲型肝炎休 闲 居 编辑 一般认为急性甲型肝炎为自限性肝脏炎症，病后给予充分休息，绝大多数病人可自行痊愈，极少有复发情况和发展为慢性肝炎。迄今为止，也没有见到慢性病毒携带者的报告。上海1988年的暴发流行中观察到30万例甲型肝炎的自然经过，证实多数病人在6个月内治愈。值得注意的一种情况是少数甲型肝炎病人在病程中可出现再次发热(双峰热)及丙氨酸转氨酶(ALT)波动，使病程延长，但这类病人的愈后也良好。当然，这要首先除外其他感染病症。孕妇感染甲型肝炎后，对妊娠过程无明显影响。据上海甲肝流行中的观察，甲肝孕妇的早期流产率、晚期妊娠的产科并发症、新生儿畸形发生率和死胎率与正常孕妇相似。近年有人发现甲肝病毒(HAV)和乙肝病毒(HBV)间有相互作用效应。即在慢性HBV感染时重叠HAV感染可短暂抑制HBV复制，有利于乙型肝炎e抗原(HBeAg)、HBV-DNA阴转，也并不加重病情。甲型肝炎和乙型肝炎在我国传播十分普遍，因此二者重叠感染很常见，在急性肝炎中可占10%-11.5%，而且几乎都是慢性乙型肝炎重叠HAV感染。 (二)急性乙型肝炎 急性乙型肝炎也可以是自限性过程。成人患了急性乙型肝炎后90%可在6个月内痊愈，仅10%左右转化为慢性肝炎。而婴幼儿病人90%将演变为慢性肝炎或慢性HBV携带者。母亲为HBeAg阳性的新生儿约90%会感染HBV，患儿中98%发展成慢性。这可能与新生儿免疫机能尚不健全，不能清除病毒有关。另外发展为慢性肝炎还与合并其他疾病有关，如淋巴瘤、血液透析病人、接受免疫抑制剂治疗或免疫功能低下者。个别病例的预后很难在早期作出判断。部分急性乙型肝炎病人在恢复期时可能有以下情况。 1.肝炎后综合征。少数病人在肝功能恢复正常后仍自感乏力或食欲不振或肝区不适，其原因常常来自对肝炎的恐惧心理，思想负担过重。这部分病人宜加强心理治疗和护理，同时要密切观察，长期随访，注意慢性化倾向。 2.残留的肝组织病理改变。急性乙肝在病后3-4个月内可临床痊愈，但肝组织病理要完全恢复则需在半年到一年以上。因此，在恢复期肝组织仍可看到轻微的炎症浸润、纤维化等。这种残留的表现与轻型慢性肝炎或HBV携带者很难分辨，应该定期观察。 3.血清HBV-DNA阳性。以往人们认为，在急性乙肝病程中，只有清除病毒，产生抗体，疾病才可称痊愈。近年来分子生物学析发展很快，应用聚合酶链反应(PCR)技术检测病人恢复期血清或外周血单个细胞(PMHC)可发现HBV-DNA的存在。但是这时期病毒含量和复制水平都很低，对整个疾病经过和最终痊愈没有大的影响。 4.复发性肝炎。在疾病恢复过程中，约有2%-5%的病人会有ALT再次升高，肝组织有轻微炎症，我们称这样的情况为复发。复发的病人中多数人病情轻，可完全恢复。少数病人ALT可多次反复升高，容易发展为慢性肝炎。 5.从病程上判断急性乙型肝炎是否向慢性转化，临床常以6个月为判定期限。超过6个月时即考虑为慢肝炎。但部分病人病程即超过6个月，临床症状仍逐渐在改善，肝功能继续好转，这些病人最终可以完全康复。 (三)急性丙型肝炎 无论是输血后还是散发性的急性丙肝，经过及时有效的治疗可有近半数的病人最终症状消失，肝功能恢复正常，血清中HCV-RNA阴转，但病人可能在一段时间内血清抗HCV阳性。如果病情反复不愈超过6个月以上，就有可能发展为慢性肝炎。急性丙型肝炎约有50%-70%的病人演变成慢性丙肝、肝硬化和肝细胞癌，并且转为无症状携带者也较多见。这种预后的恶性程度远远高于乙型肝炎，已引起人们严重关注。国内的资料报道，输血后急性黄疸型肝炎转慢率1年为15%，2年为31.6%；无黄疸型肝炎转慢率1年为70.1%，2年为44%；单项ALT持续升高者转慢率在1年时为66.2%，2年时为40.4%。由此可以看到，急性丙型肝炎中无黄疸型和单项ALT异常者比黄疸型病人更容易转化为慢性肝炎。急性丙型肝炎病人临床多症状轻，症状少，症状表现严重者仅占10%左右。病后哪些病人能治愈，哪些病人会转为慢性肝炎也难以判定。有些化验室检查指标可供参考。 1.血清酶的变化。在急性丙肝病程中，血清ALT的变化可预示疾病的转归。血清ALT的变化有：单峰型，即ALT升高后逐渐降至正常；双峰型，即ALT下降过程中或降至正常后又上升；多峰型，即ALT反复波动。急性期的血清ALT呈单峰型者预示病毒能很快清除，预后良好。呈双峰型，ALT恢复正常者也多可痊愈。多峰型者意味病情迁延，转慢性肝炎的可能性增加。另一血清酶γ-GT升高可能预示慢性化。在急性丙肝痊愈者中γ-GT值呈低水平，而慢性丙型肝炎病人血清γ-GT值却很高。同时肝脏病理检查可看到肝细胞变性及坏死程度较重。因此，丙肝病人血清γ-GT持续升高应警惕有慢性化的趋向。 2.HCV-RNA。急性肝炎病人血清HCV-RNA很快消失，是疾病痊愈的标志；若HCV-RNA持续阳性，是确定慢性化或转变为慢性HCV携带者的主要指标。 3.丙肝抗体。目前常用的检测血清中丙肝抗体为IgM抗HCV、IgG抗HCV。慢性丙肝IgG抗HCV呈持续高滴度，在肝脏炎症活动时可有IgG抗HCV阳性。但痊愈的丙肝病人，其抗HCV逐渐下降，并转为阴性。因此动态检测抗HCV可鉴别慢性肝炎和急性肝炎自限感染。 4.病毒基因的亚型。HCV变异很大，至少存在6个丙型肝炎病毒基因亚型。研究人员发现，感染Ⅱ型者，疾病慢性化程度较高，对干扰素治疗应答效果差。而在我国，丙型肝炎病人中60%-70%为Ⅱ型病毒感染。这也是我国急性丙型肝炎容易发展为慢性肝炎的主要原因。 (四)急性丁型肝炎 只有HBV感染者才可能有丁肝病毒(HDV)感染，因此HDV感染者的预后取决于其HBV感染的状态。HDV可与HBV同时感染，或重叠于慢性HBV感染。这种感染的类型和疾病演变的经过都有固定的规律性。 1.同时感染。指健康人同时感染了HDV和HBV。约有90%的病人仅隐性感染，没有临床症状，检查时发现有抗体产生。在显性发病者中有75%的病人发生急性丁型肝炎，这种情况一般为自限性经过，大多数人在12周内症状消失，而后完全恢复，并获得保护性抗体。由于两种病毒感染，所以病后约1周内ALT两次升高呈双峰型。这种同时感染的急性丁型肝炎病人多数可以痊愈。但有20%的病人将发展为慢性HBV与HDV感染者，其中包括了慢性肝炎、肝硬化，甚至肝细胞癌。 2.重叠感染。指在慢性HBV感染基础上又感染HDV。病人中有20%可发生急性丁型肝炎，其中部分病人HDV消失后仍留有慢性乙型肝炎。另有一些病人发展为慢性丁肝炎，特别是HBV重叠或混合慢性乙型肝炎时更加多见。 (五)急性戊型肝炎 既往曾有水源污染引起的地方性流行，近年来各地区散发性的病人增多。除孕妇外，急性戊型肝炎为自限性疾病，病情较轻，很少有慢性病例。根据我国新疆大流行的资料统计，死亡率低，约0.58%。患戊型肝炎后，并不获得终身免疫。因此，在患了戊型肝炎之后，有可能第二次感染戊型肝炎病毒。孕妇容易患急性戊型肝炎，而且病情危重，病死率达10%-40%，有的地区高达75%。死亡原因主要是大出血和肝功能衰竭。而非妊娠的女子病死率很低，仅为0.18%。老年人患了急性戊型肝炎多表现出黄疸，一般病情较轻，预后尚好。少数病人病情较重，黄疸深，突出表现为胆汁淤积现象，黄疸消退缓慢。因此，临床恢复时间较甲型肝炎要长许多。 二、急性重型肝炎(简称急重肝) (一)急性重型甲型肝炎 甲型肝炎病毒感染可导致急性重型肝炎，亚急性重型的可能性很小。在欧洲，HAV感染所致重型肝炎约占重型肝炎发病的1.5%-19%。甲型肝炎的预后明显好于乙型肝炎，存活率高达33%-61%。上海310746例甲型肝炎中死亡47例，期中25例死于单纯甲肝病毒所致肝功能衰竭，病死率仅为8.1/10万。我国一学者报道，9例重型甲型肝炎中8例治愈，仅1例死亡。甲型肝炎可合并双重、多重其他肝炎病毒感染，常导致病情加重，甚至诱发急性肝功能衰竭，病死率高于单一HAV感染病人。 (二)急性重型乙型肝炎 急性重型乙型肝炎仅占急性乙型肝炎的1%左右，但HBV感染却是急性重型肝炎最常见的原因。近年来研究发现，感染乙型肝炎变异病毒可造成肝细胞大量坏死。急性重型乙型肝炎病势凶猛，发病10日内快速出现肝昏迷、肝功能衰竭症状，死亡率远远高于甲型肝炎。国内外对治愈的急性重型肝乙型肝炎病人跟踪观察发现，绝大多数人远期恢复良好，并不发展为慢性肝炎或肝硬化。病人的预后常与下列因素有关。 1.自然因素与预后。 年龄：年龄不是肝衰竭病人预后的决定因素，但一般认为年龄大于50岁低于14岁者预后差。有资料统计显示，年龄在14-25岁之间的病人存活率可达69%。 性别：我国曾对121例病人进行分析，死亡率女性为66.7%，男性为51.1%，认为男性比女性预后好。但多数人认为性别对预后的影响不大。 2.病原与预后。单一乙肝病毒感染和重叠丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)感染所致急重肝的病死率和肝衰竭后的存活率有所不同。单独乙肝病毒(HBV)感染病死率为38.1%，而重叠HCV或HDV，或HBV、HDV、HCV三重感染则病死率高达80%。乙肝变异病毒感染后更易发生急性重型肝炎。 3.病期与预后。病人在接受治疗时病情处于早期、中期或晚期与预后关系很大。治疗越早，治愈率越高；治疗越晚，死亡率越高。早期接受治疗的病人病死率仅为4.08%；中期病人已合并有肝性脑病和出血倾向，病死率上升至48%；晚期病人已形成难治性并发症，死亡率高达79.4%以上。 4.肝脏坏死程度与预后。肝脏的重量与体积的变化常能提示肝细胞的坏死、再生和修复。肝脏的重量<1000克以下的病人死亡率达80%以上。肝脏体积的缩小(肝浊音界叩诊和B超)，并且连续观察没有改善者，预后多很差。如果肝脏体积由小渐大，就有恢复的希望。肝组织病理分为坏死型和水肿型。水肿型病人的治疗效果要好于坏死型者。对疾病有益的指标如肝脏的肝细胞生长因子>40纳克/毫升、肝容积不低于最小值1098毫升等可作为病人生存的重要参考指标。 5.并发症与预后。急性重型肝炎的并发症主要有四个：肝性脑病、感染、消化道出血、肝肾综合征。它们也是导致重肝死亡的最主要原因。国内有人报告，急性重型肝炎有并发症者死亡率为88%。若存在两种以上并发症者，死亡率在93.1%。而无并发症者，死亡率仅为6.1%。在上述这四种并发症中，肝性脑病占发病的第一位，在疾病的早期即能见到。病人的昏迷程度直接影响生存率。有人分析了324例伴肝性脑病的病人，其中死亡178例，死亡者中存在二度以上肝性脑病的164例，可见昏迷程度越深，病死率越高。感染，特别是腹水、腹腔感染是临床十分多见的，在疾病的早期、中期、晚期均可发生，常是导致肝病恶化的直接诱因。消化道出血，特别是大量呕血，反映肝功能衰竭，使出、凝血功能严重障碍，也是直接导致病人死亡的病因。肝肾综合征多见于疾病中、晚期，在上述并发症存在的基础上疾病进一步恶化。一旦出现肝肾综合征，病死率高达88%-100%，并且多在即日内死亡。 6.实验室检查与预后。①凝血酶原时间或凝血酶原活动度(PT、PTA)。肝脏是合成凝血因子的极重要场所。肝功能衰竭时，凝血因子合成减少，消耗增多，PT时间延长，PTA降低，病死率增高。若PT<30%，死亡率高达57.8%，当PTA>60%时，死亡病例明显减少。②血清胆红素。血清胆红素水平高低与疾病的严重程度是一致的。但是患急性重型肝炎时，由于病情发展极快，血清胆红素可能尚未达到很高的水平时病人即已经因肝功能衰竭而死亡了。③血清转氨酶。血清门冬氨酸转氨酶与血清丙氨酸转氨酶比值(AST/ALT)反映肝细胞损伤严重程度。一般情况下，肝细胞受损时，ALT升高程度大于AST。但对急性重型肝炎的研究结果显示，存活者的比值在1.20-2.26之间，平均1.73。④酶胆分离现象。ALT从肝细胞中释放入血流的半衰期极短，大约在出现肝功能衰竭10天时，ALT的绝对值开始从高水平下降，而血清胆红素却持续升高。临床称这种现象为“酶胆分离”。这提示了肝细胞急剧坏死，预后不良。但这种现象仅在部分急性重型肝炎患者可以见到。 7.治疗用药与预后。随着对重型肝炎治疗研究的广泛和深入，人们在坚持以支持疗法为基本治疗的同时，不断探索新途径、新药物，使治愈率显著提高。70年代主要采用对症治疗，病死率在65-80%之间。“六五”期间注重综合基础治疗，使病死率降至54.5%。“七五”期间采用早期应用大剂量抗病毒药物和免疫调节疗法，使存活率达50%-57%。近年来，加用促肝细胞生长素(HGF)，使存活率升至61.63%。国外近年也采用肝移植术治疗重症肝炎，存活率在50%-70%左右。可见 治疗方法的改善有效地提高了治愈率。 (三)急性重型丙型肝炎 丙型肝炎的急性重型很少见，更多表现为亚急性重型肝炎。经血液传播者少于1%，散发的丙型肝炎急性重型中抗HCV阳性率为64%。这一数字中包括丙肝混合或重叠其他病毒感染。由单一HCV感染而引起的急性重型丙肝发病率约占急性重型肝炎的13%-14%。急性重型丙肝从病原学上分析：混合感染或重叠感染病例多于单一HCV感染，而这一点通常是急性重型肝炎发生、发展重要的因素。无论是单一的HCV感染，还是HCV混合、重叠其他病毒感染而致的急性重型肝炎，预后均不好，死亡率高。从恢复的病人观察到，发生慢性肝炎的机会约在40%-50%，较其他病毒感染型肝炎均严重。 (四)急性重型丁型肝炎 HDV的感染对急性重型丁型肝炎的发生发展起重要作用。不同的感染方式对预后有直接影响。如果同时感染HDV和HBV，就有发生急性重型肝炎的可能，这种几率可达5%。而在重叠感染的病人中，这种发病几率高达10%。HDV同时或重叠感染HBV时，急性重型肝炎的发病率比单一HBV感染者要高得多。与HDV相关的急性重型肝炎的发病率还存在地区性差异，在美国急性重型肝炎病人30%与HDV感染有关，而在我国台湾高达44%，北京也为28%。HDV感染可加重病情发展，出现并发症和肝功能衰竭，预后要比单一感染凶险。 (五)急性重型戊型肝炎 戊型肝炎病毒感染可致急性重型肝炎，但非常少见。在欧洲地区仅有个别报告：在亚洲(远东)流行区主要发生在孕妇中，发病率为20%，病死率达10%-70%，孕妇形成流产也很多见。目前机理还不够明确。 |