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要充分重视继发性肾脏病的防治 继发性肾脏病是指全身系统疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管-j间质疾病及肾血管疾病等，其中不少继发性肾病发病率高，危害大，应引起充分重视。 随着糖尿病的发病率增高，糖尿病肾小球硬化症(以下简称糖尿病肾病)病例亦日益增多。在欧美国家终末期肾功能衰竭病人中，此病所占比例最高，达30%以上。据我国1999年初步统计，于血液透析的患者中此病为第二位，约占13.5%；在腹膜透析的患者中此病为第三位，约占12.0%。近年对糖尿病肾病的防治已有很大进展。在控制高血糖方面，靶目标值已重新修订，要求更严格(应力争将空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖达8.0mmol/L，糖化血红蛋白达6.2%)；另一方面，治疗糖尿病的新药不断涌现，控制高血糖更为有效。实践表明，早期将血糖控制达标是防止糖尿病肾病发生的重要措施。糖尿病肾病一旦发生，即应将重点放到延缓肾损害进展上，除了继续有效控制高血糖外，早期应用血管休 闲 居 编辑 紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATlRA)，积极治疗并发病高血压及高脂血症，将它们控制达标，高血压降压目标值现巳修订：尿蛋白阴性或定量<1.0g/d时，血压应降达130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，尿蛋白定量：1.0g/d时，血压应降达125/75mmHg；关于高脂血症降脂目标值，应力争将胆固醇降达<4.5 mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L，低密度脂蛋白<2.5mmol/L，高密度脂蛋白>1.15mmol/L。当糖尿病肾病发展至肾功能衰竭(肾衰竭)后，病人开始进行肾脏替代治疗也要比其他肾病所致终末期肾衰竭要早。这些新进展现已逐渐成为共识。在糖尿病患者日益增多的今天，有效防治糖尿病肾病非常重要，这需要内分泌科及肾科医师共同努力协作，并将疾病知识交给患者，以提高患者治疗的依从性，保证上述各种治疗确实能够达标。 与糖尿病肾病相似，高血压所致良性小动脉性肾硬化症(以下简称高血压肾病)的发病率也在与日俱增。在欧美国家终末期肾衰竭病人中，此病所 占比例仅次于糖尿病肾病，居第二位，约占25%。据我国1999年初步统计，在血液透析的患者中此病占第三位，约为8.9%；在腹膜透析患者中此病占第二位，约为14.8%。高血 压肾病的防治近年来也有很大进展。首先，何时开始控制血压才能避免高血压肾损害的发生?现已明确，在血压正常偏高时(135/85mmHg)就应注意调整生活方式(减肥、戒烟、膳食限盐、增加体力活动等)降低血压，要力争将血压保 持在理想水平(120/80mmHg)。第二，高血压要降至什么程度才能有效防止高血压肾病?现在认为应将平均动脉压降至100mmHg以下，高危人群(如合并糖尿病、高脂血症或高尿酸血症时)还需降得更低，其中降低收缩压尤为重要。第三，为有效保护肾脏应该如何选用降压药?高血压肾病发生前，凡能减少肾血管阻力的降压药均可选用(目前第一线降压药包括ACEI、ATlRT、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂及利尿药)。除了过度利尿引起血容量下降时可继发一过性肾血管阻力增加外，上述药物均可减少肾血管阻力。高血压肾病发生后，则应以保护残存肾单位为主要目的，此时在上述各种降压药物中宜首选ACEI或ATlRT，它们除具有血压依赖性肾脏保护作用外，还有较多血压非依赖性肾 脏保护效应。同防治糖尿病肾病一样，防治高血压肾病也任重而道远，也需要各科医师的共同努力及患者的密切配合，尤其是早期将血压持续控制在达标水平是防治的关键。 近年来，国内对动脉粥样硬化所致老年人缺血性肾病巳开始重视。据报道，此病在欧美国家50岁以上终末期肾衰竭患者中占22%，我国尚无统计资料。确诊该病除肾动脉血管造影外，螺旋CT血管造影(SCTA，血清肌酐小于221umol/L时选用)及磁共振血管造影(MRA，血清肌酐>221/smol/L时选用)等无创性检查也很有价值。在治疗上，经皮经腔肾动脉成型术(PTRA)及支架放置术现已被广泛应用。 不过，SCTA及MRA诊断此病的准确性以及PTRA加支架治疗的确切疗效国内尚缺乏经验，有待今后进一步探讨。风湿病肾损害也 是一类常见继发性肾脏病。我国系统性红斑狼疮发病率高，初步统计为75.4/10万人口，显著高于欧美国家，所以狼疮性肾炎在我国十分常见，尤其是女性。随着有关免疫血清学检查及肾穿刺活检技术的普及推广，国内对本病的诊断水平已普遍提高。在治疗上，用强化疗法(如甲基氢化泼尼松冲击治疗、强化血浆置换治疗及免疫吸附治疗等)顿挫狼疮活动，用环磷酰胺冲击疗法改善弥漫增生型狼疮性肾炎的预后，以及用新型免疫抑制剂吗替 麦考酚酯增进狼疮性肾炎的疗效，都已积累了很多经验。可是，这些治疗应如何掌握适应证及规范化用药，今后仍需深入探讨。此外，对其他风湿病肾损害的认识国内也有普遍提高，例如随着抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)化验的逐步普及，越来越多的ANCA相关性小血管炎病例已获得及时诊治。在我国，乙肝病毒相关肾炎也是一个重要的继发性肾脏病，发病率很高。本病确诊需要依靠肾活检免疫组化检查，且其检查技术已逐渐普及；但是有关本病的治疗至今仍缺乏前瞻、对照、双盲的大样本试验报告，方案很不统一，需今后继续努力摸索。广义地讲，药物肾损害也可归于继发性肾脏病。西药通过毒性或变态反应导致的肾损害己普遍受到重视，对其中抗感染药物(抗生素及磺胺 等)、非甾类抗炎药及造影剂所致肾损害巳加强警惕，目前发病率似有所下降。而中草药肾损害国内近年才开始重 视，由含马兜铃酸成分的中草药(如关木通及广防己等)导致的急、慢性肾小管-间质损害现已有不少报道；但是，对其发病机制及防治措施还需深入研究。 总之，继发性肾脏病是肾脏病的一个重要组成部分，有些甚至后果严重，应予充分重视。近年对其中一些继发性肾脏病的认识已有显著提高，某些新概念及诊治措施也巳涌现出来，这些新进展应尽快在国内推广普及，以利于大大推动继发性肾脏病的防治。 |