高血压小儿hyPErTEnsIonChIlDrEn
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  发布时间：2005-01-26 09:38:33

    中医病名

    头痛，眩晕，中风，心悸。休 闲 居 编 辑

    定义及释义

    小儿高血压是指动脉血压高于该年龄组平均血压2个标准差以上，或在该年龄组按百分位数分布的血压曲线的95%以上。学龄前儿童血压超过16.0/10.6kPa，学龄儿童血压超过17.3/12.OkPa临床诊断为高血压。小儿时期的高血压多数属继发性。

    病 因

    西医病因

    小儿高血压的病因很多，其中最常见的继发性高血压，其病因是肾脏实质性病变，以急、慢性肾小球肾炎为多见。肾脏血管性疾患也是病因之一，其中以肾动脉狭窄为多见。内分泌疾患引起的高血压多见于肾上腺疾病，如长期应用肾上腺皮质激素、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等。心血管系统疾患中应注意主动脉缩窄及大动脉炎。部分患儿为原发性高血压。动脉压的高低取决于心排血量及总的外周阻力。如钠、水潴留引起血容量的增加，周围动脉收缩后外周血管阻力增加均可导致高血压。神经内分泌异常也可引起高血压。

    病机探微

    中医学认为，本病的病因病机较复杂，禀赋不足，肝肾阴亏，肝阳上亢；久病伤正，气血两虚，脑失所养；饮食劳倦，脾胃失健，痰浊内阻，清阳不展；及久病入络，气血凝滞，不能濡养等皆可致病。病位主要在肝、肾，涉及心、脾。病性多属本虚标实，且总以肝肾阴虚为本。

    诊 断

    中医诊断

    辨 证:

    本病以头晕头痛，目眩耳鸣为主要临床表现，但兼证不一，辨证即不同，治疗亦有异。如兼风者可见筋惕肉瞤肢麻；阴虚者可见目涩口干膝软；兼痰湿则见身重脘闷痰多；若气逆血瘀，邪扰清窍，则发为卒中。临床一般分为以下几种证候类型。

    1.肝阳上亢

    主证：头痛头晕，耳鸣目眩，烦躁易怒，面红目赤，尿赤便秘，或筋惕肉瞤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

    分析：本证由阴虚阳亢，或气郁化火，肝阳上亢所致。肝气郁结，气郁化火，故见面赤易怒。风阳升动，肝阳亢盛，故见头痛头晕。肝阳化风，肝风内动，故见筋惕肉run。

    2.肝肾阴虚

    主证：头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，盗汗，舌质红，少苔，脉细弦数。

    分析：本证由肝肾阴亏，肝阳偏亢所致。阴虚火旺，肝木不得涵养，肝阳上亢，故见头晕耳鸣。阴亏虚热内生，故见五心烦热。肝肾不足，筋骨不健，故见腰膝酸软。

    3.痰湿内阻

    主证：头晕目眩，头重如蒙，痰多，胸闷恶心，食少便溏，舌质淡，苔白或白腻，脉弦滑。

    分析：本证由脾胃不健，痰湿内盛所致。痰浊中阻，清阳不升，故见头晕目眩，头重如蒙。浊阴不降，故见胸闷恶心。脾失健运，故见食少便溏。

    4.风痰上扰

    主证：头痛目眩，视物不清，恶心呕吐，胸闷脘胀，神昏谵妄，或肢体拘急，惊厥抽搐，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

    分析：本证由肝火内盛，炼液成痰，风痰上扰所致。阳化风动，痰火上窜，蒙蔽清窍，故见头痛目眩。扰乱神明，故见神昏谵妄。肝风内动，故见惊厥抽搐。

    西医诊断

    症 状：轻度高血压患儿常无明显自觉症状，血压明显升高时以头晕头痛，恶心呕吐，耳鸣，甚至视物昏花，惊厥，瘫痪等为主要临床特征。

    体 征：

    1.轻症患儿多无明显症状，血压明显增高时可有头痛、头晕、恶心及呕吐等症状。

    2.嗜铬细胞瘤患儿可有多汗、心悸、体重减轻。皮质醇增多症可有体型变化、软弱无力、多毛。原发性醛固酮增多症常伴有周期性肌张力低下、多尿、烦渴、手足搐搦等。肾动脉狭窄患者腹部可闻血管杂音。肾实质病变常伴有水肿，少尿及尿常规异常。

    3.眼底改变分4度。Ⅰ度：正常眼底；Ⅱ度：可见局灶性小动脉痉挛；Ⅲ度：伴渗出或有出血；Ⅳ度：伴视乳头水肿。

    4.血压升高，新生儿超过10.7/6.7kPa，婴幼儿超过13.3/8.OkPa，学龄前儿童超过

    16.0/10.5kPa，学龄儿童超过17.3/12.OkPa，即可诊断高血压。任何年龄组血压超过20/

    13.3kPa即为重度高血压。持续严重高血压，或短期内血压快速升高，可出现高血压危象，表现为剧烈头痛，烦躁不安，视物模糊或失明，甚至惊厥，昏迷。如不积极治疗，常危及生命，或留下严重后遗症。

    实验室诊断：1.肾脏疾患的有关检查：包括尿常规、肾功能测定、静脉肾盂造影、肾脏B超检查、同位素肾图、肾动脉造影及肾静脉肾素活性测定等项。

    2.内分泌疾患的有关检查：疑为皮质醇增多症时，测24小时尿17羟类固醇及17酮类固醇；原发性醛固酮增多症时，血浆肾素活性减低而血浆及尿醛固酮浓度增高；嗜铬细胞瘤时尿香草苦杏仁酸 (VMA)增高；神经母细胞瘤时VMA增高，尿多巴胺增高。

    3.中枢神经系统疾患的有关检查：应进行脑脊液检查、眼底检查、头颅B超及CT检查。

    鉴别诊断

    1.一过性血压增高：小儿神经紧张、情绪激动、过度活动等可引起血压一过性增高，重复测量，并尽量使小儿处于安静、休息状态，可获正常血压。

    2.技术误差：如测得血压增高，应注意是否存在技术误差，血压计所用气带对血压影响很大，其宽度应为上臂长度的2/3。如气带过窄易致测值增高，而误诊为高血压，应更换合适气带复查。

    3.中枢神经系统疾病：常有头痛、惊厥等症状，与高血压危象有类似表现。但无引起高血压的病因，血压测量无明显增高。

    治 疗

    中医治疗

    治法与方药：

    本病以肝肾阴虚为本，肝风、肝火、痰浊、血瘀等为标，临证治疗应标本兼顾，虚实并治。即在滋阴补虚，养肝益肾基础上，据病情不同而酌情配以泻火、熄风、祛痰、化瘀等法。

    辩证选方

    1.肝阳上亢

    治法：滋阴降火，平肝潜阳。

    方药：天麻钩藤饮加减。生石决明15g，天麻、钩藤、茯神、夜交藤各12g，川牛膝、桑寄生、杜仲、龙胆草各10g。筋惕肉run加白芍、僵蚕；烦躁易怒、口苦目眩加柴胡、丹皮。

    2.肝肾阴虚

    治法：滋阴清热，养肝益肾。

    方药：知柏地黄丸加减。熟地、山药、山萸肉各12g，茯苓、泽泻、丹皮各10g，知母、黄柏各6g。目涩眼花加枸杞子、女贞子；失眠多梦加酸枣仁、五味子。

    3.痰湿内阻

    治法：化痰除湿，平肝潜阳。

    方药：半夏白术天麻汤加减。天麻、钩藤、白术各12g，枳实、丹皮各10g，半夏、竹茹、陈皮各6g。痰多者加瓜蒌、远志；食少便溏加薏苡仁、茯苓。

    4.风痰上扰

    治法：熄风化痰，开窍醒神。

    方药：羚羊角汤合温胆汤加减。生石决明、代赫石、白芍各15g，钩藤、菊花、丹皮各12g，半夏、竹茹、黄芩各10g。抽搐重加僵蚕、全蝎；头痛甚加夏枯草、菖蒲。

    中药：

    成药

    1.天麻钩藤冲剂：具有清热活血，益肾平肝熄风功能。用于本病肝阳上亢之证。3～6岁

    每服1/2包，6～9岁每服1包，9岁以上每服1 1/2包，每日3次。

    2.菊明降压丸：具有清肝泻火降压之功能。用于本病肝火上炎之证。3～6岁每服10粒，6～9岁每服20粒，9岁以上每服30粒，每日3次。

    3.复方杜仲片：具有清肝降压，活瘀补肾的功能。适用于肝阳上亢见有热象之证。3～6岁每服2片，6～9岁每服3片，9岁以上每服5片，每日3次。

    4.六味地黄丸：具有滋补肝肾之功能。适用于本病肝肾阴虚之证。3～6岁每服1/3丸，6～9岁每服1/2丸，9岁以上每服1丸，每日2次。

    专方验方

    1.降压茶：钩藤、夏枯草、决明子、黄芩、茶叶各等量。每包1～2g，开水冲泡饮服，日2～3次，2周为1疗程。

    2.远菊二天散：远志、菊花、天麻各0.28g，川芎、天竺黄各0.25g，柴胡、石菖蒲、僵蚕各0.22g。共为细末，装入胶囊，每服1～2g，日服3次。

    3.平肝化瘀汤：夏枯草、桑寄生、石决明、白芍、牛膝、草决明、柴胡、丹参、大黄。水煎服，每日1剂，分2～3次，20天为1疗程。

    4.菊花、桑叶、葛根、苦丁茶各10g。以开水泡，代茶饮。

    5.生石决明、代赫石、磁石各15～30g。水煎服，每日1剂，分2～3次。

    针灸：

    1.体针：主穴取风池、曲池、足三里、内关穴。肝阳上亢加太冲、悬钟；痰阻于内加丰

    隆；肝肾阴虚加三阴交、太溪。行泻法或平补平泻，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。

    2.耳针：取肾上腺、心、神门、降压沟、内分泌、肝、肾等。毫针轻至中度刺激，每次选3～4穴，隔日1次，10次为1疗程。

    3.穴位注射：曲池、足三里；内关、三阴交；合谷、太冲。每2穴为1组，三组穴轮流

    使用，每日1组。每穴注射利血平0.03～0.05mg，每日1次，10次为1疗程。

    4.穴位放血：取太阳、印堂、百会、四神聪、风池等穴。每次选2～3穴，先行穴位消毒，尔后用三棱针点刺各穴约2mm深，令每穴出血5～6滴，隔日1次，7～10次为1疗程。

    西医治疗

    对于小儿高血压应积极寻找病因，并给予针对性处理，同时需给予降压药控制血压。

    一、一般治疗

    1.合理安排生活制度，一般情况下可适量活动，以防止体重增长过快，并使患儿情绪愉快。

    2.低盐饮食，必要时限制水份。

    3.重度高血压时应用降压药可能引起体位性低血压，应让患儿卧床休息。

    二、病因治疗

    肾实质性疾病、肾血管性疾病、肾上腺病变、主动脉缩窄及长期应用肾上腺皮质激素导致的高血压，应针对不同的病因予以治疗。

    三、降压药物的应用

    1.减少血容量的药物：主要选用利尿药。常用双氢克尿塞每日1～2mg/kg，分2～3次口服；安体舒通每日1.5～3mg/kg，分3次口服；速尿每次1～2mg/kg，口服、肌肉或静脉注射，每日1～2次；利尿酸每次0.5～1mg/kg，每日2～3次口服。

    2.血管扩张药：直接作用于小动脉，扩张血管而降压，常用药有肼苯哒嗪、低压唑、硝普钠等。肼苯哒嗪适用于伴有肾功能衰竭的高血压，每日0.75～1mg/kg，分2～3次口服；低压唑适用于高血压危象，每次5mg/kg，静脉注射；硝普钠为治疗高血压危象的首选药物，剂量每分钟1～8μg/kg，静脉滴注，从小剂量开始使用。

    3.血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸，适用于高肾素性高血压，也可用于高血压危象的治疗，每日0.2～6mg/kg，分3次，每8小时1次口服。

    4.钙拮抗剂：可用硝苯吡啶，对低肾素性高血压效果最好，对高血压伴心功能不全者宜选用。每次剂量为0.2～0.5mg/kg，舌下含服或嚼碎吞服，每日1～3次。

    5.肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平、胍乙碇、心得安、哌唑嗪等。利血平每日0.02mg/kg，分1～2次口服，或每次0.07mg/kg(极量每次1.25mg)肌注；胍乙啶适用于各种肾性高血压及其他继发性高血压，每日0.2mg/kg，分2～3次口服；心得安为β-肾上腺素能受体阻滞剂；对伴有心功能不全、支气管哮喘者禁用，每日剂量0.5～2mg/kg，分2次口服；哌唑嗪系选择性突触后α1受体阻滞剂，每日0.02～0.05mg/kg，分3次口服。

    四、高血压危象的治疗

    1.降压药物：选用低压唑、硝普钠、硝苯吡啶、巯甲丙脯酸及肼苯哒嗪等。

    2.降低颅内压：可用甘露醇、速尿等。

    3.镇静剂：

    可用苯巴比妥钠、安定、水合氯醛等。

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