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乙肝治疗泻热通腑法 一、定义 泻热通腑法也称为苦寒通下法，即选用苦寒清热的药物配合清热攻下药物，以攻逐里实邪热积滞的一种治疗方法，即称为泻热通腑法。休 闲 居编 辑 二、作用 泻热通腑法的作用主要有：通导大便、祛邪退热、荡涤积滞、保存律液、通瘀破结等作用。 现代药理研究认为，泻热通腑法的作用主要有下列几点： (1)抗病原体作用和抗炎作用：如大黄对多种细菌有明显的抑制作用。 (2)降低毛细血管通透性，减少炎性物质渗出，限制炎性病灶的扩散。 (3)排毒解毒作用：能增加大肠推进性蠕动而促进排便，使大肠内的腐败积存物、毒素等排泄出体外，有利于抑制细菌的繁殖和控制炎症的扩散，促进全身毒素的排泄，可减少大肠内腐败物产生的毒素吸收进入血液循环。例如，用通腑泻下法治疗后，可较快降低乙肝病人血液中的谷草转氨酶、谷丙转氨酶和黄疸指数等的水 平。 (4)利胆作用：可促进胆汁分泌和胆汁的排泄，有利于乙肝患者的各种症状和体征的好转，有利于改善患者消化功能。尤其是对加快黄疸的消退，疗效显著。 (5)增强胃肠蠕动，改善胃肠功能，促进机体新陈代谢：急慢性乙型肝炎和其他急危重疾病，大多有胃肠功能低下的表现，例如上腹闷满，或胀痛、胃纳呆、恶心呕吐、大便秘结或者溏而不畅，舌苔厚浊腻等，通下后常常可以改善上述症状。 (6)利尿作用：有利于全身毒素、代谢废物的排泄，有利于肾功能的恢复，恢复人体水和电解质的平衡。 (7)增加血流量，改善血液循环，维持人体重要器官的正常功能。 (8)通过对肠道局部的刺激作用，引起全身性反应，增强机体免疫力。 (9)通过泻下、利尿等作用，可以降低颅内压，减轻脑水肿，改善中枢神经系统功能，恢复自身调节能力等。 三、适应证 (1)在乙肝病程中，凡见有大便秘结，甚至数天没有大便，辨证属于实热证候者，如伴见高热、身目发黄，并迅速加深，两胁刺痛、腹胀满甚至硬痛、咽喉燥痛、口干口苦、口气臭秽、小便黄赤，甚则尿血、便血，或斑疹隐隐、烦躁狂乱或神昏谚语，或抽搐。舌质红，舌苔厚而黄燥、脉弦数有力等症状。均可以用泻热通腑法治疗。 (2)大便溏而粘滞不爽者，此为大肠湿热胶结，医者切不可认为是腹泻，错误地运用止泻的方法治疗，而应该“通因通用”，用理气化湿、泻热通腑法治疗，直至大便不溏而且成形(这是湿热已清的标志)为止。 (3)乙肝初期，虽然没有大便秘结或大便溏而粘滞不爽的表现，但是患者病势较重，属于实热证，而且患者体质未虚者，也可以酌情用泻热通腑法治疗，往往可以收到缩短病程，节省治疗费用，提高疗效的效果。 四、常用药物 (1)泻热攻下药：生大黄、芒硝、虎杖、番泻叶等。 (2)润肠缓下药：郁李仁、火麻仁、冬瓜仁、蜂蜜等。 (3)增液通便药：玄参、生地黄、麦冬、玉竹、生何首乌等。 选用泻热通腑药应注意： (1)乙肝有大便秘结表现，或乙肝初起，热势较高，病情较重，属于实热证候者，可选用清热攻下药。其中大黄、虎杖味苦性寒，兼有活血祛瘀、清热解毒等作用，见效快速而明显，最为常用。但应中病即止，不可多用和久用。以免损伤正气。 (2)老年、儿童患者或体弱患者，选用泻热攻下药时，要注意酌减用量。如果热势不高者，可用润肠缓下药。 (3)阴虚体质，津液亏损患者，应选用养阴生律，增液通便类药物。 (4)年老或者体弱患者，中气不足，排便无力，大便在肠内停留时间长，水分重吸收增加而干结者，可酌情配伍补气药物如北芪、党参、白术等(后两味尚有润肠通便作用)。大剂量的白术(30克以上)治疗老年习惯性便秘，效果满意。 五、常用中成药 1.凉脯散 [药物组成]大黄、山栀子、黄芩、薄荷叶、芒硝、甘草、连翘。 [功能]泻热通便。 [主治]可用于乙肝属实热证者。证见发热、身目发黄、烦躁不安、唇焦口渴、大便秘结、腹胀满或疼痛、小便短赤，或口舌生疮，或咽痛，或有斑疹。舌边红、舌苔黄干燥、脉数等。 [用法与用量]每次9-15克，加竹叶3克，水煎取汁，凉至温度适宜时加蜂蜜适量，温服。每日1次，病重者每日2次。 [剂型与规格]煮散剂：每袋重15克。 2.苁蓉通便口服液 [药物组成]肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜等。 [功能]滋阴补肾、润肠通便。 [主治]孕妇生产后，中、老年人病后，乙肝患者兼有肠胃津液不足等虚性便秘和习惯性便秘。 [用法与用量]直接饮用。每次10-20毫升，每日1次，临睡前或清晨口服。 [剂型与规格]药汁剂：每支10毫升，每盒10支。 六、常用方剂 1.调胃承气汤(《伤寒论》) [药物组成]炙甘草6克生大黄12克芒硝12克 [用法]先用清水一碗半，中火煮甘草、大黄，煎至半碗，取汁去渣，加入芒硝，再文火稍为煮沸，1次温服。 [功效]泻热通便。 [主治]乙肝兼有大便秘结以及其他一般实热表现者。证见发热、头痛、身目发黄，其色较鲜明，两胁灼痛，大便秘结、小便短赤，腹胀满痛，或咽痛、口渴欲饮，或有斑疹。舌红、舌苔黄干燥、脉数有力等。 [方解]乙肝热毒壅盛，上冲犯于清窍则头痛。横窜两胁，则胁肋灼痛。熏蒸于肝胆，所以身目发黄，扰乱于神明，则烦躁不安。津液耗伤，故口干欲饮，大便秘结，小便短赤。熏灼于肺胃，所以g因痛、口苦口臭。热毒炽盛，损伤脉络，迫血妄行，则可见皮肤斑疹，各种出血等表现。舌红、舌苔黄干燥、脉数有力等，也为热毒亢盛的征象。 本方较简单，只有三味药，仅针对属实热证之大便秘结而设。选用时一般要加味。若热毒较明显者，可加清热解毒、清肝凉血之品，如虎杖、田基黄、龙胆草、丹参、郁金等。如兼津液不足，可加生地黄、玄参、麦冬，即成为增液承气汤(《温病条辨》)，功效为滋阴攻下。 2.新加黄龙汤(《温病条辨》) [药物组成]玄参15克生地黄15克麦冬15克生大黄10克芒硝3克当归5克生甘草6克人参5克(另煎)海参两条(洗)姜汁6匙 [用法与用量]上方前七味药用清水两碗半，浸泡半小时左右后，中火煎取一碗，加入生姜汁和另炖而成的人参汁，分两次温服。海参可另外普通烹调后食用。 原方用法：水八杯，煮取三杯。先服一杯，冲参汁五分，姜汁两匙，顿服之。腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯……，如服一杯即得便，止后服。 [功效]泻热通使为主，佐以益气补血，滋阴增液。 [主治1可适用于乙型肝炎见有大便秘结属邪实正虚表现者。证见发热，皖痞腹胀，大便秘结，神疲乏力，或自汗，气短，心悸，口干咽燥，舌质嫩红，舌苔薄黄干，脉沉细或沉涩等。 [方解]此方为攻补兼施之剂。本方剂含有调胃承气汤以泻热通便(缓下法)，增液汤以滋阴增液，人参、当归、海参以益气补血，姜汁宣通气机。 3.枳实导滞汤(《重订通俗伤寒论》) [药物组成]生大黄(酒洗)、摈榔、川厚朴、连翘各5克黄连2克木通3克枳实6克神曲、紫草、山楂肉各10克生甘草2克 [功效]清热化湿，导滞通下。 [主治]适用于乙肝兼有大肠湿热胶结表现者。证见身热不扬、身目发黄、身重肢倦，胸闷脘痞、恶心欲呕、口干不多饮、腹胀、纳少、大便溏而粘滞不爽、色黄如酱。舌红、苔黄垢腻、脉濡数等。 [方解]方中以大黄泻热通腑，川厚朴、积实、摈榔理气化湿，山擅肉、六神曲消食导滞和中；黄连、连翘、紫草清热解毒；木通清热利湿，导湿热从小便而出。 此方每味药的剂量均很少。这是因为本证系湿热积滞胶结于胃肠道所致，难以一次攻下即能奏效，往往需要连续多次攻下，所以不可以大剂量猛下，而应该以轻剂多次缓下，即所谓“轻法频下”。 [注意]本证大便溏与脾胃虚寒之大便溏的治则治法截然不同，切不可混淆。两证的鉴别点主要是：本证之大便溏必兼粘滞不爽，即大便虽溏但难以排出，难以排净，且多兼有肛门灼热感、口苦口干、舌红苔黄腻、脉数等热象。脾胃虚寒证之大便溏则毫无粘滞不爽之感，且多兼有口淡不渴、面色苍白、形寒肢冷、完谷不化、舌质淡、苔薄白、脉细弱而迟等中阳虚衰表现。 4.通腑泻肝汤(作者经验方) [药物组成]大黄8克虎杖15克山栀子12克蒲公英12克丹参12克郁金12克玄参20克干地黄20克生甘草5克白术12克茯苓15克 [用法与用量]上方用清水三碗浸泡一小时左右后，中火煎取药汁八分碗，待温度适宜饮服时，加入蜂蜜二匙，搅匀温服。药渣用清水一碗半，中火煎取药汁半碗，按上法加入蜂蜜糖一匙，搅匀温服。每日一剂。根据病情，可连服3—7天。开始两天大黄可后下，第三天以后可同煎。 [功效]清热解毒，通腑泻肝。 [主治]乙肝极盛期见热毒亢盛表现者。证见身目发黄并迅速加深、口苫、口气臭秽、厌油腻、恶心欲呕、纳呆、口渴欲饮、高热、烦躁不安、胸腹胀满、两胁刺痛、大便秘结、小便黄赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等。体格检查可有肝脏肿大、肝区叩击痛等。实验室检查见谷草转氨酶、谷内转氨酶、黄疸指数等指标明显升高。 [方解]本证热毒炽盛，湿热熏蒸，突然出现黄疸并迅速加深。胸腹胀满、两胁刺痛、大便秘结等症，系热毒壅盛，则气机郁滞所致。热毒炽盛于营血，迫血妄行，所以出现呕血、便血、斑疹隐隐等各种出血表现。热毒内陷心包，扰乱神明，故轻则躁扰不安，重则神昏谚语。舌绎为热毒入营(血)之象。高热、口渴欲饮、小便黄赤、舌红、舌苔黄燥、脉弦数等，为气分邪热亢盛的表现。 方中以大黄、虎杖泻肝热、通大便、解热毒，兼活血祛瘀，为主药。山栀子、蒲公英、玄参等以清肝解毒，兼散结消肿。丹参、郁金以凉肝活血祛瘀。干地黄、玄参等以清热养阴生津。白术、茯苓、生甘草以健脾益气，其中白术兼润肠通便，茯苓兼利尿祛湿，生甘草兼清热解毒并调和诸药。各药合用，功效较全面，具有泻热通腑，清热解毒，活血祛瘀，散结消肿，利尿祛湿等祛邪的一面，又不失有保护脾胃功能、清热养阴、顾护气液等扶正的一面。经服用本方后，绝大多数患者的纳呆、腹胀、两胁刺痛、大便秘结等症状能够较快消失或好转，黄疸可以迅速地消退，谷草转氨酶等几种转氨酶很快下降。 [加减] (1)乙肝极盛期，热毒亢盛，而患者正气未虚。治疗时应及时抓住有利战机，果断重拳出击，以截断病情的发展。所以凡是乙肝极盛期见热毒亢盛表现者，开始治疗时，均可用本方加减治疗；不必拘泥于是否有大便秘结。但若大便秘结者，大黄可后下，大便不秘结者，大黄则不必后下。 (2)老年、体弱、儿童、孕妇患者均应该酌情减少剂量。 (3)若黄疸较明显者，加田基黄20克、溪黄草20克另煎当茶饮。 (4)大便溏而粘滞不爽，舌苔黄腻者，此为湿热胶滞的表现，去生地黄、玄参，生大黄改为5克，虎杖改为10克，加生薏苡仁20克、川厚朴12克、枳实10克。 (5)胁痛较明显者，可加玄胡索12克、白芍药12克。 (6)乙肝后期，气阴耗伤而导致肠燥便秘者，不可单纯苦寒泻下，应该攻补兼施，可配合北芪、麦冬、玉竹等。 以上介绍了泻热通腑法及其相应方剂、药物的使用方法。运用泻热通腑法应注意： (1)有本法的适应证，但同时兼有表证未解者，应先解除表邪，然后才用本法治疗，以免表邪入里。 (2)攻下之品药性多较猛烈，要严格控制用量，不可滥用。 (3)不愿意中止妊娠(经医生同意，并在医生监护和指导下)的孕妇乙肝患者，不用或慎用。 |