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局灶性心房颤动及其点消融治疗 导管射频消融心内膜根治心房颤动(房颤)开始于1994年Swartz等[1]报道的“类迷宫术”，在心律失常领域引起了不小的轰动。不久，Haissaguerre等[2]报道2例单点消融根治局灶性房颤(focal atrial fibrillation)，例数较少，影响不大。近年发现许多阵发性房颤都可以标测到其发生的关键部位，而且大部分局限在左房的肺静脉入口内及其附近，消融的成功率很高。本文对局灶性房颤及其点消融治疗方面的进展作如下综述。 1.概念和特点[3-8]休 闲 居 编 辑 局灶性房颤定义为由激动方式恒定的单个或多个房性早搏(房早)诱发的房颤，在房早的起源部位成功消融房早后房颤不再发生。已发现的局灶性房颤发生的关键部位有右房的游离壁、终末嵴、窦房结附近、冠状静脉窦口周围、左房的游离壁等，但只占5%左右；而以左房的肺静脉入口及入口内1～4 mm发生率最高，占90%以上，其中1/3以上在左或右上肺静脉。Haissaguerre等[5]报道的45例中，共标测到69个起源点，65个(94%)在肺静脉入口或入口内，48个(70%)在左或右上肺静脉。Hsieh等[6]报道的42例中，共标测到64个起源点，61个(95%)在肺静脉入口附近，并全部在左或右上肺静脉，其中30%在肺静脉入口处，48%在入口内9～21 mm，22%在入口内27～40 mm。许多局灶性房颤由2个或2个以上的起源点同时触发。Hsieh等[6]报道的42例中有52%为2个起源点，48%为单个起源点；Haissaguerre等[5]报道的45例中64%为单个起源点，其它有2～4个起源点。 体表心电图发现单个、多个或成串的单形房早诱发房颤发作，绝大多数的房颤由多个或成串的房早诱发，而多个或成串的房早之间可混有窦性心搏，24 h的心电图中反复出现，同时有频繁的没有触发房颤的房早，形态与发动房颤的房早一致。这类患者多数为特发性房颤，部分合并高血压、冠心病、心肌病，但心房无明显扩大，房颤发作持续的时间长短无明显规律，发作时患者可以没有明显不适(无症状发作)。 2.解剖和电生理基础 已经证实心房肌不应期的离散和各向异性传导等为房早、房颤提供了电生理基础，而为什么肺静脉成为发动阵发性房颤的关键部位尚不十分清楚。研究发现[9-11]哺乳类动物肺静脉的近心端在胚胎发育中跟窦房结一样来源于静脉窦(sinus venosus)，具有横纹肌结构，组织学上可以看到肺静脉口处的平滑肌的中层有横纹肌成分，类似套袖结构延伸到肺静脉内，而且上肺静脉比下肺静脉的套袖样结构更宽更完善(这可能是局灶性房颤起源于上肺静脉的比例高于下肺静脉的原因)。Cheung[12，13]在分离的豚鼠的肺静脉与心脏的连接处观察到自发的电活动，说明这里有具有起搏功能的细胞，并在加箭毒的条件下成功诱发了反复性心房电活动，即肺静脉的动作电位扩布到心房形成房性期前收缩。最近Blom等[14]应用免疫组织化学的方法在人的胚胎中发现，肺静脉与窦房结、房室结、希氏束等心脏的传导系统有相同的抗原物质表达。因此，肺静脉有产生异位兴奋并传导冲动的解剖与电生理基础。 在肺静脉处标测房早起源点的过程中发现，起源部位可记录到比体表P′波明显提前、时限很短、振幅较高、尖锐的“肺静脉尖峰电位(pulmonary spike)”[3-6]，随后的心房电位与之方向相反，而且在窦性心律时也可间断记录到，并存在传出阻滞，表现为延迟或不能激动心房组织，消融成功后这种肺静脉尖峰电位消失或振幅明显降低，或仅间断出现并与心房活动无关。有学者将“肺静脉尖峰电位”和随后的与之方向相反心房电位合称为“双电位(double potential)”[15]，认为是肺静脉处的异常电位。在肺静脉以外的其它部位的局灶性房颤的标测过程中没有异常电位发现[3，16]，仅标测到比体表P′波提前的局部电位，与消融房性心动过速时的靶点类似。这种自发的异常电位可能是肺静脉处好发房早原因，但为什么肺静脉处的房早比其它部位，更易诱发房颤?还没有学者给出合理解释。 3.电生理检查与射频消融 (1)导管的放置 至少在右房，冠状静脉窦，肺静脉等部位放置多极电极导管。左房的标测电极导管与可操纵大头消融电极导管经房间隔穿刺后放入，经主动脉逆行放置导管很难达到肺静脉入口内。肺静脉造影可帮助确定肺静脉的准确位置。Hsieh等[6]采用两根多极标测导管同时插入两上肺静脉或下肺静脉，对房早的定位更准确，节省标测时间。可以首先在右房标测，如发现关键部位，则不必穿刺房间隔，但往往会浪费时间，因为90%以上的房颤起源于肺静脉。 (2)发现诱发心房颤动的房早 ①基础条件下自发的或多部位(右房、冠状静脉窦、肺静脉)刺激下出现的房早并诱发房颤；②静脉滴注异丙肾上腺素后自发的或多部位刺激后出现的房早并诱发房颤；③静脉推注腺苷后出现的房早并诱发房颤；④房早的出现与房颤的诱发具有重复性，即直流电复律或自动终止后可重复诱发；⑤诱发的房颤与临床上发生的房颤一致。Lau等[17]发现房颤直流电复律(采用的是心内膜电极低能量电转复)成功后，2 min内出现房早有较高的特异性，而且重复性好。 (3)靶点图 房早的起源部位标测到的局部电位比体表心电图的P′波明显提前，Hsieh等[6]报道平均提前(85±30) ms，Haissaguerre等[5]报道平均提前(106±24) ms。局部单极电图呈QS形，双极电图标测到激动时间很短、振幅较高、尖锐的“肺静脉尖峰电位”，随后的心房电位与之方向相反。多个起源点，逐一标测消融。 (4)能量选择 采用温控法放电，右房60～70℃，左房55～60℃，Hsieh等[6]每点放电20～40 s，Haissaguerre等[5]每点放电60～120 s，有胸痛或心动过缓等不良反应时降低放电功率或停止放电。 (5)成功标准 ①消融后30 min，重复消融前的诱发方案不能诱发房早或房颤；②“肺静脉尖峰电位”消失或振幅明显降低，或仅间断出现并与心房活动无关，提示消融成功。 (6)术中及术后抗凝 术中每小时给肝素1000～2000 u，术后继续肝素化24 h，然后口服双香豆素2～3个月，保持INR 2.0～3.0。 4.安全性 由于总的消融时间和患者的X线曝光时间都明显短于线性消融，X线曝光时间在45 min左右，随着操作的熟练和标测导管的改进，时间还能够缩短，根据患者接受X线照射的量来估计恶性肿瘤的发生率，每千人可能增加1例，与恶性肿瘤的自然发生率无明显差别。肺静脉处有较多的迷走神经末梢分布，在消融放电过程中患者会出现类似Bezold-Jarisch反射的表现[18]如一过性的严重的窦性心过缓、窦性停搏、完全性房室阻滞等，伴有血压下降，但术后随访再无类似的心律失常发作，提示与电能的局部刺激有关。放电时患者常有胸部不适、胸痛或咳嗽等症状，降低放电功率或停止放电后症状消失(如影响治疗可给予适量镇静剂)。房间隔穿刺后有造成医源性房间隔缺损的可能，一般小于5 mm，多数在6个月内自行愈合。与其它心脏介入治疗一样有心包填塞的发生，目前的100余例报道中仅发生1例。Haissaguerre报道个别病例在肺静脉口或口内消融后出现肺静脉狭窄，但Hsieh等[6]的42例报道没有肺静脉狭窄、血栓形成或栓塞的发生。 5.问题和局限 (1)在电生理检查时发现心房内的房早起源点往往有多个，但并不是所有的房早都与房颤有关，选择什么样的房早消融后房颤不再发生?是不是需要把所有自发的或可诱发的房早全部消融成功房颤才不再复发?Hsieh等[6]认为应选择如下几种房早进行消融：①源于一处的成串的房早；②源于不同部位的成串的房早；③单个或成对的源于一处或不同部位的与房颤的发生有确切关系的房早。为减少消融的部位，缩短消融时间，降低并发症的发生率，单个出现的、与反复性的心房活动或房颤的发作无关的房早不在消融之列，这样的房早与消融后房颤的复发有无关系还需进一步观察。 (2)点消融成功的局灶性房颤90%以上为特发性房颤，只有少部分病例有器质性心脏病或心脏扩大，而且全部为阵发性房颤，没有风湿性瓣膜病所致的慢性持续性房颤。Sueda等[19]报道了1例风湿性二尖瓣病变合并慢性房颤的病例，在手术中于左上肺静脉处标测到有规律的一致性的反复激动，类似成串的房早；Holm等[20]在一组慢性房颤病例的右房游离壁也有相同的发现。风湿性瓣膜病或慢性房颤是否也可以找到起源点或关键部位，点消融是否能够成功有待进一步探讨。 (3)Haissaguerre等[5]报道即刻消融成功率为84%(38/45)，而Hsieh等[6]高达100%，随诊时间都在1年左右，前者复发率26%(10/38)，后者为12%(5/42)，复发病例的发现是以定期行动态心电图检查发现有症状或无症状的阵发性房颤为依据，实际的复发率可能更高，远期效果有待进一步观察。但复发病例房颤发作的次数明显减少，每次发作持续的时间明显缩短，而且消融前耐药者消融后药物控制效果很好，提示射频消融后再用药物治疗是部分病例的理想治疗方案。 作者单位：杨延宗(大连医科大学第一附属医院心内科 116011) 杨东辉(大连医科大学第一附属医院心内科 116011) 林治湖(大连医科大学第一附属医院心内科 116011) |