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胰岛素治疗策略：模拟生理胰岛素分泌模式 正常人的胰腺可根据进食量引起的血糖浓度变化自我调节胰岛素分泌。糖尿病患者餐后和基础血糖水平增高，因此，胰岛素替代治疗策略必须能够模拟生理胰岛素分泌时相。 餐时胰岛素休闲 居 编 辑 餐时胰岛素治疗需模拟正常第1时相反应，在进餐前30～60分钟普通胰岛素或10～15分钟速效胰岛素类似物 给予。同时还必须能够模拟第2时相反应，因此，需要更多地延长作用持续时间来控制餐后血糖升高。尽管餐时胰岛素治疗具有灵活性(可在餐前注射)，但绝大多数患者仍需要每日注射基础胰岛素。 基础胰岛素 中效(NPH 和kente)和长效胰岛素(uktrakente 和甘精胰岛素)的作用不同，被用来模拟生理基础胰岛素分泌。模拟生理基础分泌的胰岛素应该缓慢、平稳地被吸收，没有明显高峰，生物利用度稳定，半衰期长，允许每天给药1次，但许多基础胰岛素不能达到以上要求。NPH和kente有一个早期的吸收峰，随后作用迅速减弱，这可能与夜间低血糖和“黎明现象(dawn phenomenon)”——早餐前血糖升高的发生有关。NPH和kente的吸收也存在个体差异。对Uktrakente的研究所得数据差异较大，在一项1型糖尿病研究中，uktrakente的起效时间是在给药后的2～4小时，注射后6～12小时有一宽而可变峰。因此，该产品不能提供稳定的基础胰岛素浓度。 1型糖尿病患者的基础胰岛素治疗 在20例1型糖尿病患者中，比较了胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)与NPH、uktrakente和胰岛素皮下持续输注(CSII)赖脯胰岛素的药代学和药效学。甘精胰岛素吸收缓慢、平稳，在24小时内没有明显的吸收峰，并且在输注后的1.5小时内发挥作用，而NPH为0.8小时，uktrakente为1小时，CSII为0.5小时。甘精胰岛素的浓度/作用与CSII相似，个体间的差异低于NPH和uktrakente。这些因素使甘精胰岛素成为基础胰岛素替代治疗的良好选择。 在另一项研究中，256例患者随机接受NPH 每日1次，入睡前给予；或每日2次，在早餐前和入睡前给予或甘精胰岛素(每日1次，入睡前给予)。1周后和4周研究结束时，甘精胰岛素组空腹血糖显著低于NPH组165.6 mg/dk对203.4 mg/dk P＝0.0001。与研究前接受每日1次NPH者相比，甘精胰岛素对研究前接受每日2次NPH的患者显示出更好的疗效。甘精胰岛素作用时间长，在减少可能的黎明现象方面具有统计学显著优势。 2型糖尿病的基础胰岛素治疗 传统的2型糖尿病治疗方案遵循着从生活方式干预到单个口服药到联合口服药直至胰岛素的逐步递增方法。然而，由于血糖控制不佳可能导致并发症的出现，而一些并发症是可以通过早期应用胰岛素来减少或避免的。 许多研究评价了如何有效利用胰岛素治疗2型糖尿病。NPH 2～4次剂量方案改善了血糖控制，但是基础高胰岛素血症的危险增加。此外，在晚餐前给予70/30胰岛素预混合30%快速作用胰岛素和70%中效胰岛素配合格列美脲治疗，控制血糖效果比单用70/30胰岛素更迅速，且不增加严重低血糖的危险。此外，NPH+格列吡嗪控制血糖的效果也比单用NPH好。睡前给予中效胰岛素联合二甲双胍治疗，比睡前给予普通胰岛素+格列本脲和二甲双胍、睡前给予普通胰岛素+格列本脲以及每日2次胰岛素治疗的效果好，且无体重增加的不良反应。此外，在口服药治疗方案中增加睡前给予NPH，与早上给予NPH、每天2次注射70/30胰岛素、多次注射胰岛素以及单独口服降糖药的疗效相似，而且，这种方案不会导致体重过度增加以及高胰岛素血症。 最近的临床研究提示，甘精胰岛素对基础血糖的控制效果与NPH相同，且降低了低血糖发生危险。一项为期28周的多中心、开放标签研究比较了NPH每日1次或2次与甘精胰岛素每日1次睡前给予对518例2型糖尿病患者的疗效和安全性。结果显示，两药降低HbA1C的效果相似，但甘精胰岛素组的夜间低血糖发生率降低26.5%对35.5%；P＝0.016，体重增加也显著低于NPH组 0.4 kg对1.4 kg；P＝0.0007。 一项为期6个月的多中心、随机、开放标签研究，比较了在口服药治疗方案中加甘精胰岛素或NPH的血糖控制效果，目标是HbA1C≤7%，共有756例初次应用胰岛素的2型糖尿病患者入组。两个治疗组HbA1C都降低，HbA1C≤7%的患者达58%。在研究结束时，平均甘精胰岛素的剂量比NPH大。然而，症状性低血糖特别是夜间低血糖发生率，甘精胰岛素组显著低于NPH组。与NPH相比，甘精胰岛素发生任何低血糖事件的危险性降低21%，夜间低血糖危险减少42%。 随着2型糖尿病流行的上升趋势以及严格血糖控制对预防并发症重要性认识的提高，强化治疗的策略必须有效实施。这些策略可能包括胰岛素早期应用，单独或与其他降糖药联合应用。临床医生应权衡与胰岛素应用的相关危险，选择合适的胰岛素制剂。几项研究已经清楚显示，基础胰岛素治疗特别是应用胰岛素类似物甘精胰岛素，可最大程度地模拟人体基础胰岛素生理分泌模式，并且可单独或与餐前胰岛素联合应用，方便地加到现有的口服药治疗方案中。 |