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用药依从性：被忽视的非医疗问题 李先生的儿子患哮喘多年。李先生说，孩子从来不敢参加剧烈运 动，失去了很多童趣不说，还影响了生长发育，个头比同龄的孩子矮 了一大截儿。李先生的儿子一直随身带药，当记者采访专家后告诉他，休 闲 居 编 辑 那是支气管扩张剂，不是哮喘的预防药物，他大为惊讶。 去年底，一项对全欧洲哮喘患儿的调查显示，在过去的三年，他 们的生活质量下降。其中一个重要的原因是用药依从性问题，高达38 %的孩子没有科学规律地使用吸入性类固醇药物来控制哮喘。首都儿 科研究所哮喘防治中心陈育智教授指出，目前中国哮喘患儿不能正确 用药以及对药品的依从性差是个大问题。 医生要告诉家长——激素治疗是安全的 陈教授告诉记者，依靠药物完全可以早期控制哮喘的发作。记者 看到去年修订的《全球哮喘管理和预防策略的工作报告》，明确制订 了5岁以下和5岁以上哮喘儿童的阶梯式治疗方案。方案推荐轻度、中 度、重度阶段的患儿每天规则地吸入低、中、高剂量的糖皮质激素。 陈教授指出，哮喘治疗是个长期的过程，不可病情稍有好转就停止用 药。很多患儿对哮喘轻度发作常会耐受，而不易觉察。等家长及患儿 听到“鼻句、鼻句”或高音调笛的呼气声时，中、重度哮喘可能已经 发作了。 翻开世界卫生组织提供的儿童哮喘不同阶段的控制药物一览表， 一大半都是吸入型激素类的药品。家长们禁不住联想起一些孩子因长 期口服或静脉注射激素引起发胖、长不高的例子，而不愿意长期用激 素。陈教授纠正了这种错误的观点，她说吸入型激素是治疗哮喘的一 线药物，他们从1983年开始观察，在医生的监测下，正常的剂量100 ～400微克／日，使用3～5年，对儿童没有任何副作用。只有长期、 大剂量使用全身激素，小孩的发育才会受到严重影响，出现肥胖、矮 小等现象。 医生要拿出时间——教会患儿正确用药 陈教授说，药品疗效的发挥必然同吸入工具、吸入方法紧密相关。 目前已有多种干粉型吸入装置及不同种类储雾罐，供病人选择应用。 首都儿科研究所哮喘中心每年都举办学习班，编写指导书籍，教哮喘 患儿和家长如何正确使用药品。 陈教授让记者尝试一种气雾剂。她要求先张嘴呼气，吸气的同时 按下气雾剂吸入器，随着吸气药物到达气道，屏气十秒钟后呼气。操 作完毕，记者根本没闻到药味。陈教授说：“你吸药方法不正确，药 喷在外面了。”原来使用这种气雾剂，需要正确用力和掌握吸气时间、 深呼吸和正确地屏住呼吸时间，6岁以上的儿童经认真训练后还不一 定能掌握得好，4～6岁的孩子则要借助口含式储雾罐来吸入药品，4 岁以下的孩子则应该使用带面罩储雾罐才行。 陈教授说：“让普通呼吸科或者内科医生掌握并教会患儿吸入疗 法，是有些麻烦。但这是医生的责任。近几年，治疗哮喘药物的选择 余地越来越大，口服药物发展很快，白三烯类药物已经被证实可以代 替低剂量吸入皮质激素用于一线预防性治疗，尤其对于年龄偏小的轻 中度病人，用起来比较简便和容易被家长接受。我在各地讲课时经常 告诉基层医生，你先给病人开两周的口服药，如果有效，家长就愿意 用下去；如果无效，可以合用别的药或者采用吸入药物，这会提高患 儿的用药依从性。当然，这就要求医生能关注哮喘治疗方面的新技术 新进展。” 医生要终生学习——随时掌握学科进展 陈教授指出，有些基层医生在哮喘治疗中习惯于使用短效β2激 动剂等支气管扩张剂类、氨茶碱及全身激素，甚至用很多抗生素。其 实如无合并感染，单纯过敏引起哮喘是不必用抗生素的。而支气管扩 张剂等缓解药物只能暂时缓解症状，不能起到预防治疗的作用。如果 长期使用短效气管扩张剂，气管内β2受体功能和数量下降、敏感性 降低，如有突发情况，极易出现气管痉挛。而现有新型长效β2激动 剂长期与吸入糖皮质激素合用，可提高控制哮喘疗效，减轻吸入激素 副作用。 她说，儿童哮喘治疗，医生最头痛的是要面对病人依从性差等非 医疗性的问题，治疗中特别强调病人教育，医生要熟悉治疗模式，要 去说服病人。能不能说服病人，与医生的背景和经验有关。哮喘治疗 知识更新很快，对一系列新药，如果医生心里没谱，就会很少用。而 且，指导患儿用药不是三言两语就能解决，不愿费这么多时间的医生， 干脆就对症治疗，使用扩张剂马上能立竿见影，待病人下次再发作就 继续使用缓解药物。 陈教授说，我国儿童哮喘的发病率约为3％，估计全国约有1000 万儿童哮喘病人。在规范的治疗下，儿童哮喘95％以上可以控制得非 常好，但目前绝大多数治疗并不规范。她提醒医生，治疗与效果的基 本连接点是依从性，其中最中心的问题是处方药物适当的应用。哮喘 治疗不当可引起严重后果，无依从性治疗的成人哮喘比有依从性治疗 者更容易发生气道梗阻，而小儿哮喘无依从性治疗已经与哮喘性死亡 有关联，无依从性治疗还会影响哮喘治疗的费用。美国一项研究表明， 加强儿科依从性干预计划，使每个参加的病人年平均哮喘保健费降低 了数百甚至上千美元。因此，医生必须高度重视依从性问题。 主持人推介： 归结起来，在从医生涯中永远保持对病人的爱心和继续学习的热 情，这就是陈育智教授所提倡的医生职业必备素质。 客观地说，类似病人用药依从性差等“非医疗性问题”，虽然会 直接影响疗效，但以往并未引起医生足够的重视，因为许多医生把它 看成是看病、开药以外的事情，而不是看成是自己的职责。在这一点 上，陈教授的提醒很值得医生思考。 同时，陈教授的另一个提醒也很有必要，那就是在解决病人用药 依从性差问题上，医生除应加强正确用药指导外，还应关注专业领域 的新进展，随时补充和更新自己的专业知识，让病人能够及时享受到 更简便更有效的治疗。 |