老年高血压病
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  发布时间：2005-02-14 14:17:21

      高血压病是老年人最常见的心血管疾病一，经人群调查，我国60岁以上高血压病的患病率达38．2％。心脑血管并发症高且严重，据统计2／3心肌梗塞患者、3／4脑卒中患者有高血压病。
    [发病原因]
    1．原发性高血压：临床上有90％以上的高血压患者未找到明确病因，称为原发性高血压，又称高血压病。目前高血压病的发病原因尚不透彻。有如下几种学说：
    (1)遗传因素：高血压病有家族遗传倾向，普遍认为是遗传因素与一系列环境因素相互作用(种子与土地)的结果。休 闲 居编 辑
    (2)年龄因素：高血压病的患病率随年龄而增加。我国60岁以下人群调查患病率为11．88％，而60岁以上老年人患病率则高达38．2％。
    (3)精神因素：持续紧张及精神创伤与高血压的发病有一定关系。人群调查表明，从事精神紧张工作而体力活动少的人较体力劳动者患病率高。
    (4)食盐摄人量：流行病学调查表明，膳食中每日食盐在10克以上者高血压患病率高，这可能是我国北方人群比南方人群中高血压病发病率高的原因之一。每日限盐3-5克，并适当增加钾盐的摄人，可使多数人血压降低。
    (5)其他因素：如吸烟嗜酒、多食肥胖等，与高血压发病也有一定关系。烟碱可使心脑应激性增强心率增快，使外周血管收缩血压升高。吸烟者高血压及急性心梗的发生率比不吸烟者高8-10倍，长期饮酒者儿茶酚胺水平上升外周血管阻力增加血压升高，并可促进甘油三脂合成加速动脉粥样硬化。长期嗜酒者除易发生高血压外，还易发生脑血管意外及冠心病心肌梗塞；肥胖超重者高血压的患病率比正常体重者高3-4倍。
    2．继发性高血压：临床上有5％-10％的高血压是由一些特殊疾病所引起的。血压升高是这些疾病引起的一系列症状表现中的一个突出症状或体征，故称之为继发性高血压或症状性高血压。常见于：
    (1)肾实质性：如各种急性、慢性肾炎、肾病及肾盂肾炎等。
    (2)肾血管性：肾动脉狭窄(老年肾动脉粥样硬化)，多发性大动脉炎及肾梗塞等。
    (3)内分泌性(肾上腺性)：如嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症(肾上腺增生、腺瘤)，柯兴氏综合征等。
    (4)药物性：如长期大量应用肾上腺皮质激素，口服避孕药。
   [诊断标准]
    1．血压持续或经过至少三次不同时间测量，收缩压>19kPa(140mmHg)及／或舒张压>12kPa(90mmHg)并能除外继发性高血压者即可诊断为高血压病。
    2．老年高血压病有三种临床类型，我们对160例老年高血压病总结分析的结果为：
    (1)混合型高血压病：表现为收缩压及舒张压均高，脉压差正常或增大。多由中年高血压延续而来，占49％。此型总外周阻力明显增高，平均动脉压明显升高，心排血量、血容量正常或降低。
    (2)收缩期高血压：表现为收缩压升高，舒张压正常或稍低，脉压差大。是老年高血压最常见的，占46％。此型高血压与老年人大动脉硬化、血管壁顺应性降低有关，多合并严重动脉硬化，心、脑、肾并发症多预后差。
    (3)舒张期高血压：表现为舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压差小。此型常同时有心功能受损、冠心病。
    [ 临床特点]
    1．患病率高：我国1991年抽样调查结果，成年人高血压病患病率为13．85％，而60岁以上老年人高血压病的患病率则高达38．2％，而且多数地区还在呈上升鹎势，北方高于南方，这可与北方人盐的摄人量较高、超体重肥胖者较多有关。
    2．收缩期高血压多：收缩期高血压是老年的特殊类型高血压，占老年高血压病人的46％—48％。这是因为老年人动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生老年收缩期高血压病。以往认为高血压的心、脑、肾并发症是由舒张压水平决定的，现在经大量的研究证实，收缩期高血压对靶器官的损害，如冠心病、左室肥厚、左心衰竭、脑血管意外及肾功能损害更为严重。我们160例老年高血压的资料证实：脑卒中由收缩期高血压引起者占66．6％，由混合性高血压引起者占44．8％；左室肥厚由收缩期高血压引起者占60％，由混合性高血压引起者占40％；冠心病由收缩期高血压引起者占64．4％，由混合性高血压引起者占48．9％；肾功能不全由收缩期高血压引起者占71．1％，由混合性高血压引起
者占28．9％。因此，对老年收缩期高血压应更加重视，积极防治，以减少靶器官的损害。
    3．血压波动性大：主要是收缩压波动性大。这是因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很大。因此，对老年人不能仅凭一次偶然测得的血压值超过正常(除非很高)即诊断为高血压病。
    4．并发症多且严重：老年高血压病症状不明显，容易被忽视而得不到及时诊断合理治疗，而且因老年人生理上的老化，常合并较严重或严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多。
    5．易出现体位性低血压；老年高血压患者常因于卧位起立时出现头晕、眼花，甚至晕厥，这是由于体位性低血压所致，其发生原因是由于老年人的主动脉弓和颈动脉窦的反应性随增龄而苎低，而使体位变化或服药后应有的代偿性心率增快和反射性血
管收缩能力减弱所造成。
    6．可出现假性高血压：有的老年人由于肱动脉高度硬化，造成血压计袖袋内空气至相当高度仍不能阻断动脉血流，致使袖袋间接测压的读数比动脉插管直接测压的读数高出1．3—13kPa(10—100mmHg)。这种收缩压增高是一种假象，故称假性高血压。假性高血压的诊断为①当袖袋气囊压力增高至血压计上脉冲搏动停止时，仍能摸到僵硬的桡动脉搏动，即出现QSler试验阳性；②直接动脉内测压，其值明显小于袖袋测压读数。临床上如不注意把假性高血压识别出来，盲目使用大量降压药，可导致血压过低以至昏厥及脑梗塞等。
    7．病死率较高：大多数由靶器官受损引起严重并发症所致。如脑血管意外、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及肾功能衰竭尿毒症而死亡。
    [ 治疗]
    1．非药物疗法：高血压病的非药物疗法是很重要的，而且没有副作用，但并非人人都能做到。它包括限盐(低盐)、减肥、忌烟酒、运动和放松疗法。放松疗法包括气功、太极拳、轻松步行等，有一定疗效，对高血压病患者是一项值得提倡和推广的疗法。
    2．药物疗法：根据老年高血压病的特点，在使用降压药时，应注意下述问题：从小剂量开始，逐渐加量，缓慢降压，调节剂量，达到最合适的效果。禁用胍乙啶、美加明、阿方那特等神经节阻滞剂，因为此类药物极易引起体位性低血压。近年来治疗高血压提倡应用如下三类药物：
    (1)钙拮抗剂
    ①硝苯地平(心痛定)：5-10mg/次，2—4次／日，急需时可舌下含服，作用快。副作用有心率加快、心悸、面部潮红，下肢特别踝部浮肿，少数有直立性低血压。
    ②硝苯地平缓释剂(拜心通)：可在24小时内以恒定速度释放硝苯地平，控制血压更为稳定，每日30-60mg，一次服用。
    ③尼莫地平：有选择性作用于脑血管，对周围血管作用小，适用于高血压病合并脑动脉硬化、一过性脑缺血发作、脑血栓形成等缺血性脑血管疾病。90—16mg／次，每日2-3次。
    ④尼群地平：有较强的扩张血管作用，对冠状动脉选择性更强，更适应于高血压合并冠心病患者。但此药可提高地高辛血浓度一倍，两药合用时，地高辛应减量一半。10-30mg/次，2—3次／日。
    ⑤阿络地平(络活喜)：为长效缓释片，每日一次，适用于高血压、心绞痛，不影响心率及房室传导，与ACEl及p阻滞剂合用有协同降压作用。
    ⑥吲哒帕胺(寿比山)：具有利尿剂和钙拮抗剂作用，为一种新的强效、长效降压药，副作用小，每日一次2．5mg，维持量可两天一次2．5mg。
    (2)血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEl)
    ①卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)：6．25—12．5mg／次，2-3次／日。适用于轻、中度高血压，与其他降压药合用可治疗重度高血压。对合并有慢性心功能不全及冠心病者更为适宜。有的病人用药后出现刺激性干咳、血管神经性水肿、粒细胞下降、蛋白尿等副反应，停药后可消失。
   ②依那普利(苯丁酯脯酸)：为不含巯基的强效ACEl，其作用比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久，能提高降压谷峰值比率，使降压疗效持久恒定，一般口服5—10mg，每日二次。不良反应与卡托普利相似，但发生率较低。
   ③苯那普利(洛汀新)：是一新型强效、长效ACEl，一般口服10—20mg，每日一次。不良反应同卡托普利，但较轻微。
   (3)p-受体阻滞剂：新型p-受体阻滞剂大多为选择性拮抗p-受体。心脏选择性p-受体阻滞剂有美多心安(倍他乐克)、氨酰心安及醋丁酰心安等，这类药物适用于高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常等，尤其对并有慢性肺部疾病、支气管哮喘、糖尿病等应首选心脏选择性p-受体阻滞剂。美多心安(倍他乐克)，12．5—25mg，每日2—3次；氨酰心安(阿替洛尔)6．25-12．5mg，每日2—3次。
    降压目标：对老年高血压降至何种程度合适，这要根据患者高血压的程度、时间、病情复杂情况进行个体化处理，但不可使血压骤降而引起心、脑、肾等重要器官低灌注而发生意外，合理降压可明显减少并发症的发生，所以，一般使血压维持在18．7／12．OKPa(130／80mmHg)左右为宜。

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