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异位妊娠病人标准护理计划 异位妊娠又称宫外孕，即孕卵着床在子宫腔外的任何部位，是妇科常见的急腹症之一。在异位妊娠中，输卵管妊娠约占95%，其他如卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠约占5%。其发病与阻碍或延误孕卵从输卵管向子宫腔输送的因互助有关，常表现为短暂停经史（少数病人也可无明显停经史），患侧下腹部撕裂样疼痛，扩展到全腹；肛门坠胀、排便感；阴道不规则流血；腹腔内急性大量现出血和剧烈腹痛时可引起晕厥、休克。常见护理问题包括：①焦虑 ；②知识缺乏；③自理能力缺陷；④有腹腔内出血的潜在危险；⑤有血容量不足的可能；⑥有伤口感染的潜在危险。 焦虑 休 闲 居 编 辑 相关因素 疾病突发对生命的威胁。 手术治疗对生育的影响。 主要表现 紧张、烦躁。 伤心、哭泣。 悲观、失望。 护理目标 病人心态安静、平稳。 病人主动、积极配合医疗、护理工作。 护理措施 如病情危急者，应迅速配合医师进行各项抢救处理，并同时安慰病人，使病人有安全感。 适当向病人介绍病房周围环境、有关制度、主管医师、负责护士，使其尽快消除陌生感。 对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞、恐惧心理，启发其提供真实病史，如婚否、性交史、停经史等。 对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言的不良刺激，并为病人保守秘密。 在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病人，同时要让必异性回避。 男医师为病人作检查是护士要负责陪同。 重点评价 病人能否情绪稳定的配合治疗、护理。 知识缺乏 相关因素 缺乏正确的避孕知识教育。 缺乏有关的卫生常识。 主要表现 未撑握安全期避孕方法。 病人生殖系统慢性炎症未引起重视及未彻底治疗。 忽视经期个人卫生。 停经后未引起重视。 护理目标 病人认识到经期个人卫生的重要性。 病人意识到避孕方法使用不当的危害性。 病人对本病的预后能正确对待。 护理措施 向病人讲述本病的发生与附件炎症的关系及有关知识 注意个人经期卫生，避免细菌逆行感染。 月经干净3-5天才能作妇科检查或夫妻同房。 泌尿生殖系统急性炎症要及时治疗，慢性炎症要彻底治疗。 指导病人掌握本病的早期典型症状，停经一段时间后出现阴道流血、腹泻、伴肛门坠胀感，要引起高度重视。 重点评价 病人对本病防治知识的了解程度 。 病人能否理解医护人员的知识宣教。 自理能力缺陷 相关因素 腹痛。 输液所致活动受限。 术后伤口。 主要表现 伤口疼痛，卧床休息。 被动体位。 生活不能自理，需别人帮助。 护理目标 病人基本生活需要能够得到满足。 病人情绪稳定，能够正确对待别人的帮助。 护理措施 加强巡视，每30分钟1次，及时发现病人需求，并给予满足。 床旁备呼叫器并及时应答。 常用的品（如痰杯、毛巾、卫生纸等）放在病人伸手可及的地方。 不能入厕时应给予病人床上使用便器，并及时倾倒，避免污染室内环境。 协助病人完成日常生活护理，汗湿的衣服及时更换，保持床单清洁、整齐。 病情好转后可鼓励病人逐渐恢复生活自理能力。 重点评价 病人卧床期间的生活护理是否落实到位。 病人生活自理水平恢复状况。 有腹腔内出血的潜在危险 相关因素 妊娠 包块因震动和按压破裂。 胚胎发育增大、自然破裂。 主要表现 阴道出血量增多。 盆腔积血刺激出现尿频、便意、肛门坠胀。 面色苍白，四肢厥冷。 脉搏增快，血压下降，脉压差小。 剧烈腹痛。 护理目标 病人能冷静对待自己的病情变化。 病人能积极配合抢救措施的实施。 病人避免了发生失血性休克。 护理措施 绝对卧床休息，取平卧位。 避免随意搬动病人及按压病人下腹部。 严密观察病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频、便意、肛门坠胀感等症状。 严密观察血压、脉搏变化，每小时测量1次。 注意病人神志、表情的变化，观察有无休克的早期症状。 严禁在腹痛时使用镇痛剂，以免掩盖病情而延误治疗。 重点评价 病人腹痛性质的变化，是否有剧烈腹痛后瞬间减轻的异位妊娠破裂的现象发生。 监测病人生命体征的变化。 有血容量不足的可能 相关因素 异位妊娠破裂失血。 术中失血。 术后摄入不足。 主要表现 面色苍白、表情淡漠。 口渴、心烦，尿液浓缩。 护理目标 病人避免了继续丢失血容量。 病人血容量不足得到及时补充。 护理措施 根据病情需要，调整输液速度和输入液体： 视病人个体承受能力适当加快输液速度，由原来40-50滴/分调快到60-80滴/分。 及时补充水、电解质，维持水、电解质的平衡，如见尿补钾。 补液应遵循先盐后糖、先快后慢的原则，必要时另开一条静脉通道作输血等用。 注意病人有无输液反应、输血反应，如有畏寒发热，要及时查明原因；及时处理，快速更换液体或终止。 血压、脉搏，每30分钟1 次；积极纠正休克现象，争取尽快手术。 对烦躁的病人给予耐心，亲切的安慰，遵守嘱吸氧。 注意尿的颜色、量的变化，并详细作好记录。 术后注意饮食的调养，食物注重色、香、味及合理搭配，以增加病人食欲。 重点评价 病人血容量是否充足，补充措施是否得力。 监测病人的血压、脉搏、尿量的变化情况。 有伤口感染的潜在危险 相关因素 失血导致机体抵抗力下降。 手术创面。 主要表现 伤口渗血、渗液量增多。 伤口疼痛持续时间延长甚至加重。 护理目标 病人伤口敷料干燥。 病人伤愈合良好，按期拆线。 护理措施 术后置砂袋压迫伤口8-12小时，以便止血、减少死腔。 术后24小时病人血压平稳后，帮助病人取半卧位，促进盆腔引流。 保持伤口敷料干燥，如有渗血、渗液及时发现，及时更换，渗出多时及时通知医师。 监测病人体温、脉搏的变化，术后7天内每天测体温3次，如有发热，每天测4-6次，并及时报告医师。 保持外阴清洁，会阴部用0.1%新洁尔灭抹洗，每天2次，直至拔除尿管。 留置导尿的引流袋每天更换，注意无菌操作，避免逆行感染。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 重点评价 监测病人体温的变化。 监测病人留置导尿管后有无尿路感染的情况发生。 观察伤口有无感染现象的发生，伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液现象。 观察病人伤口疼痛现象是否逐日减轻。 |