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流行性乙型脑炎病人标准护理计划 流行性乙型脑炎简称乙脑，是以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。病原体是乙脑病毒，经蚊虫传播，多在夏秋季流行。临床上以高热，意识障碍，抽搐 ，病理反射及脑膜刺激征为特征，重症者常出现中枢性呼吸衰竭。常见护理部题包括：①体温升高；②有皮肤受损的危险；③营养不足；④躯体移动障碍；⑤潜在并发症--惊厥；⑥潜在并发症--呼吸衰竭 。 体温升高 休 闲 居 编 辑 [相关因素] 病毒血症。 脑实质炎症，体温中枢失调。 [主要表现]体温超过正常范围，病人诉发热不适。 [护理目标] 病人体温不超过38.5℃。 病人的舒适感增加。 [护理措施] 卧床休息，每4小时测体温1次，并以测肛温为宜。 采用空调器、电扇等方法使温控制在18-22℃。 采用冰敷、冰帽、醇浴及冰盐水灌肠，将肛温控制在38℃为宜。 遵医嘱使用小剂量退热药；对于持续高热伴惊厥的病人，可采用亚冬眠疗法，常用氯丙嗪和异丙嗪各0.5-1ml/kg，每4-6小时肌内注射1次。 用亚冬眠治疗过程中，不宜搬动病人。 皮肤、口腔护理、每天2次。 [重占评价]体温是否下降。 二、有皮肤受损的危险 [相关因素] 长期卧床。 营养不足 。 [主要表现]皮肤破损、褥疮。 [护理目标]不发生褥疮。 [护理措施] 每2小时协助病人更换体位1次，并按摩骨隆突处，撒滑石粉。 保持衣裤、被祷清洁，保持床单位干燥、平整。 给病人使用便器时切勿拖、拉病人、以免皮肤擦伤。长期卧床者应使用气圈及气垫床等。 加强营养，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，昏迷者鼻饲流质。 遵医嘱静脉补充营养。 [重点评价]有无皮肤破损的先兆。 营养不足 [相关因素] 高热使机体消耗过多。 昏迷导致摄入减少。' [主要表现]消瘦、体重下降。 [护理目标]病人体重维持正常。 [护理措施] 记录病人入院体重，以后每周称体重1次。 指导病人选择优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。 鼓励家属给病人其爱吃的食品，使病人随时能得到想吃的食物。 遵医嘱给予鼻饲或静脉滴注高营养制品，以保证其热量需要。 [重点评价]体重有无下降。 躯体移动障碍 [相关因素] 意识障碍。 瘫痪。 [主要表现]昏迷、偏瘫或单侧肢体瘫痪。 [护理目标] 病人卧床期间生活需要得满足。 病人不出现便秘等并发症。 病情恢复后在帮助下或逐渐增加活动。 [护理措施] 评估躯体障碍的程度，以制定护理计划。 病人卧床期间，协助其进行洗漱、进食、大小便及个人卫生等日常活动。 保持肢体功能位置，协助病人更换体位。 观察患侧肢体血运及受压情况，并做好肢体按摩。 给予充足的液体入量，进食多纤维素饮食等，以防止便秘。 协助并指导病人及其家属坚持瘫痪肢体的功能锻炼。 指导并协助家属掌握一定的护理常识及康复疗法，如按摩 ，热疗等。 [重点评价]躯体移动障碍的程度有无减轻。 潜在并发症--惊厥 [相关因素] 高热。 脑水肿、脑实质损害。 脑缺血、缺氧。 [主要表现] 两眼呆视、惊跳，口角抽动，肌张力增高，手、足、面部肌肉局部抽搐。 全身强直性抽搐。 [护理目标]病人不发生惊厥或及时得到控制。 [护理措施] 评估躯体障碍和程度，以制定护理计划。 病人卧床期间，协助其进行洗漱，进食，大小便及个人卫生等日常活动。 保持肢体功能位置，协助病人更换体位。 观察患侧肢体血运及受压情况，并做好肢体按摩。 给予充足的液体入量，进食多纤维素饮食等，以防止便秘。 协助并指导病人及其家属坚持瘫痪肢体的功能锻炼。 指导并协助家属掌握一定的护理常识及康复疗法，如按摩、热疗等。 [重点评价]躯体移动障碍的程度有无减轻。 潜在并发症--呼吸衰竭 [相关因素] 脑实质损害。 脑疝 。 呼吸道阻塞。 [主要表现]呼吸表浅、节律异常，呼吸突然停止。 [护理目标]病人呼吸困难减轻，表现为呼吸频率、节律正常、动脉血气分析正常。 [护理措施] 密切观察血压、脉搏、瞳孔的改变，有无呼吸节律、速率、深度改变。 保持呼吸道通畅： 呼吸道分泌物多时，及时予以吸痰。 惊厥时，用舌钳拉出舌头，以防舌根后坠。 遵医嘱给予氧气吸入。 准备好气管插管 、气管切开包、人工呼吸器、呼吸兴奋剂等急救器材及药物。 遵医嘱使用脱水剂，呼吸兴奋剂等。 遵医嘱抽血测血气分析。 [重点评价] 病人呼吸型态是否正常。 动脉血气分析值是否正常。 |