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骨髓/外周血干细胞移植病人标准护理计划 骨髓/外周血干细胞移植按其干细胞来源，分为同种异体骨髓/外周血干细胞移植和自体骨髓/外周血干细胞移植。前者需要组织相容性抗原（HLA）配型一致的供者。后者则指采集病人自身缓解期或造血功能未受累的骨髓/外周血干细胞，采集的骨髓/外周血干细胞进行适当的体外保存，在病人接受大剂量化疗和（或）放疗后，再移植给自身，以重建造血和免疫功能的方法。目前骨髓/外周血干细胞移植已成为恶性血液病、实体瘤等疾病根治性治疗方法之一。常见护理问题：①知识缺乏；②自理缺陷；③缺乏娱乐活动；④排便异常：腹泻；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥有感染的危险；⑦潜在并发症--出血；⑧口腔粘膜改变；⑨有皮肤完整性受损的危险。 知识缺乏 休 闲 居 编 辑 【相关因素】 对骨髓/外周血干细胞移植的程序与治疗方案不了解。 对骨髓/外周血干细胞移植可能发生的并发症不了解。 对移植前后的护理不了解。 对出院后的护理不了解。 【主要表现】 紧张、恐惧、入睡欠佳。 迷信。 对移植有顾虑，对严密防护措施不理解。 担心今后的生活质量。 【护理目标】 病人/家属能够描述骨髓/外周血干细胞移植的程序、治疗方案、可能发生的并发症与护理要点。 【护理措施】 告诉病人移植计划的时间安排情况。 向病人解释入无菌层流仓后第2天需进行中心静脉插管术。并讲解中心静脉插管的步骤、注意事项及其如何预防感染等知识。 讲解骨髓/外周血干细胞采集与储存的方法、采集前后的护理。 讲解大剂量化疗/放疗的知识：①预处理的方案；②可能出现副作用与毒副作用；③如何减轻毒副作用：如给予上吐药，做好口腔、皮肤、肛周护理，多饮水，快速输液及输入碳酸氢钠、碱化尿液，疼痛的控制，预防出血等。 讲解输入骨髓/外周血干细胞的程序、时间、可能出现不良反应及其预防措施。 向病人解释为何需住无菌层流室，讲解保护性隔离的必要性、注意事项和正确操作方法。 讲解口腔护理，皮肤护理，肛周护理，眼耳鼻及呼吸道护理的方法、重要性及注意事项。 告诉病人隔离期间饮食改变的问题： 在此期间，食物需累微波炉消毒后才可食用。 如病情允许食用水果时，也需经1：5000高锰酸钾溶液浸泡30min，冷开水冲洗后方可食用。 解释留取血、尿标本的目的是为了检查：①水、电解质平衡；②血糖、尿糖；③是否需输成分血；④是否存在感染；⑤心、肝、肾与骨髓功能。 10、解释做各种分泌物及体表细菌培养，是为了发现有无条件致病菌存在，便于有的放矢地进行治疗。 11、讲解空气消毒、物体表现消毒的必要性及做空气培养的意义。 制订出院计划，做好出院指导，包括： 注意休息，避免劳累。 保证充足有效的睡眠时间，促进体力恢复。 摄入营养丰富的平衡膳食及足够的水分。 药物的作用、副作用及服用剂量、方法与特别指导。 预防感染的措施。 了解血常规的正常值，识别感染的症状与体征。 复诊的时间，复诊的症状与体征。 是否能继续工作或学习。 【重点评价】 病人/家属了解骨髓/外周血干细胞移植方面的知识水平。 能否配合治疗、护理。 能否了解出院后的护理。 二、自理缺陷 【相关因素】 大剂量化疗/放疗后的副作用。 营养失调、虚弱或活动后心慌。 疼痛或不适。 保护性隔离期间住层流室活动受限。 【主要表现】 虚弱、乏力、嗜睡、疼痛。 无菌层流室限制活动。 【护理目标】 病人能维持躯体活动的最佳水平，在正常范围内，能参与自我护理。 护理性隔离期间，病人日常生活照顾得到满足。 【护理措施】 照顾病人的饮食、起居、洗漱、大小便等，按时递送食品、洗漱水、大小便器，并随时倾倒、冲洗、消毒备用。将日常用物放在病人易拿到的地方。 将对讲机放在床头，需帮助时随时呼叫，并立即提供帮助。 鼓励病人参与自我护理的活动，如进食、洗漱等。 根据病情确定病人活动的范围、时间及活动量，并制订锻炼计划。 5鼓励病人进食高蛋白、高热量饮食。必要时给予肠道外高营养，加强支持疗法，以促进康复。 【重点评价】 1病人有无虚弱、乏力、嗜睡。 2活动时有无疼痛或不适。 3是否愿意参加自我护理。 三 缺乏娱乐活动 【相关因素】 1无菌层流室的空间小，娱乐工具少。 2骨髓移植时，造血功能恢复慢，居住无菌层流室过久。 【主要表现】 无聊、郁闷、睡眠时间长。 【护理目标】 1病人能找出感兴趣的活动方法。 2能接受现有的娱乐活动。 【护理措施】 1鼓励病人表达住无菌层流室的感受，并表示予以理解。 2与病人共同商讨，制订娱乐计划。 3鼓励病人参与现有的娱乐活动，如看电视、听音乐、看书籍杂志等。 4指导家属多关心、多探视病人、多与病人交谈。 【重点评价】 1病人对现有娱乐活动是否感兴趣。 2情绪与精神状况。 四 排便异常：腹泻 【相关因素】 1大剂量化疗/放疗。 2感染。 3抗生素的应用。 4肠道移植物抗宿主病。 【主要表现】 1大便次数增多，不成形便。表现为稀便、水样便。 2肠鸣音活跃。 3腹痛、腹胀。 【护理目标】 1病人主诉大便次数减少。 2排便恢复正常形态。 3肛周皮肤完整。 【护理措施】 1留取大便标本做细菌培养加药敏试验。 2观察大便次数、形态、量并记录下来，所有水样便均作潜血试验。 3遵医嘱给予止泻、解疼及止痛药，观察药物疗效。 4注意出入水量及电解质的平衡，遵医嘱给予肠道外高营养。 5做好肛周护理。 每次便后给予1：2000洗必泰溶液清洗肛周或坐浴15min。 金霉素软膏或百多帮软膏涂抹肛周。 如出现肛周皮肤发红、疼痛时，可用紫外线治疗仪照射治疗或予生理盐水100ml，庆大霉素48万u，利多卡因200mg局部湿敷。 【重点评价】 1排便的形态：大便的次数、性质和量。 2肠鸣音是否亢进。有无腹痛、腹胀。 3肛周皮肤是否完整。 五 营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 1与化疗/放疗的副作用有关。 2肠道移植抗宿主病所致的腹部绞痛、腹泻和营养不良。 3继发性感染、发热导致基础代谢率增加。 【主要表现】 1精神差、皮肤弹性差、皮下脂肪减少。 2体重减轻。 3血清、白蛋白水平降低。 4电解质紊乱。 【护理目标】 1病人体重维持稳定。 2维持正常排泄形态，表现为大便次数、形态、量正常，无腹部痉挛、疼痛。 【护理措施】 1预处理前，预防性使用止吐药，预处理期间及预处理后，遵医嘱托按时给予止吐药，观察疗效与副作用。 2食用易消化、高蛋白、高热量、低脂肪的食物，避免食用油腻、不易消化的食物，并注意少量多餐。 3提供病人喜欢吃的食物，但避免辛辣、口味重的食品。 4指导病人预防恶心、呕吐的方法。如深呼吸、分散注意力、保持心情愉快等。 5进餐前后，后做好口腔卫生，保持口腔清洁、湿润；进餐时使病人体位舒适，提供充足的进餐时间及安静整洁的进餐环境，以利病人进食。 6若因移植物抗宿主病所致腹部痉挛、疼痛、腹泻，可提供宿主病病人食用的饮食。 7遵医嘱给予肠道外高营养，如静脉滴注3%复方氨基酸、20%脂肪乳剂。 8认真记录病人每日的摄入量，出水量。 9监测血清电解质、白蛋白的水平。 【重点评价】 1病人体重变化。 2摄入量是否充足，出入水量是否平衡。 3精神状态、皮肤弹性、皮下脂肪厚度。 4电解质、血清铁、白蛋白、总蛋白的含量。 六 有感的危险 【相关因素】 1大剂量放疗/化疗致免疫缺陷。 2骨髓抑制。 3中心静脉插管。 4骨髓移植衰竭。 5使用大量激素治疗后。 【主要表现】 若发生感染，可出现下列表现： 1见第六章中癌症化疗病人标准护理计划：四、有感染的危险的主要表现。 2中心静脉插管处皮肤红、肿、热、痛，甚至溃疡。 3血培养阳性。 【护理目标】 1病人未发生感染。 2减少感染的危险。 【护理措施】 1病人住无菌层流室进行保护性隔离，进入仓内用物均需严格消毒后方可递入。 2工作人员的接触病人之前应认真洗手、泡手，穿无菌隔离衣及戴好帽子、口罩。 3给病人进行治疗及护理时，要严格执行无菌技术操作原则，注意先做无菌技术高的护理，如中心静脉插管、伤口的换药。 4向病人说明维持中心静脉插管的重要性，切忌用手触摸伤口表面。 5加强体表消毒，每日予以1：2000洗必泰进行擦浴1次，坐浴2次。 6擦洗各个部位的毛巾应分开使用，以避免医院感染。 7认真按时做好口腔护理，每日4次。指导病人正确漱口，每日至少7次以上。 8做好眼、耳、鼻护理，每日给予抗生素滴眼、滴鼻、擦试外耳道4次；加强呼吸道消毒，每日雾化吸入抗菌、抗病毒药物3次。 9加强环境保护，墙壁、天花板、物体表面消毒每日1次，空气消毒每日2次；工作人员按隔离程序进入层流室。 10提供无菌饮仞，严禁吃腐烂变质食物。 11告诉病人白细胞的正常值，白细胞/中性粒细胞的功能，以及两者与感染的关系。 12教给病人/家属出院后预防感染的措施： 保持居室空气清新。 注意冷暖，防止感冒。 避免接触患病的人。 避免接角家畜。 勿去公共场所及人群集中处，避免感染。 【重点评价】 1体温、脉搏、呼吸是否在正常范围。 2有无呼吸系统、胃肠道、泌尿道感染的症状与体征。 3有无皮肤、口腔、肛周感染的症状与体征。 七、潜在并发症--出血 【相关因素】 1化疗/放疗而致的继发性骨髓抑制。 2血小板减少。 3弥散性血管内凝血。 4骨髓移植衰竭。 5应用大剂量环磷酰胺引起出血性膀胱炎。 6应激性溃疡。 【主要表现】 1皮肤、粘膜有出血点、瘀斑。 2呕吐物有隐血，并有便血、血尿、咯血。 3头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。 4鼻出血，牙龈出血。 【护理目标】 病人减少了出血的危险，血小板计数正常，无出血症状。 【护理措施】 1实施预防血措施： 避免剧烈活动，防碰伤、摔伤。当血小板<20×109/L时，要卧床休息，限制活动。 各种穿刺完毕后，延长该局部按压时间至不出血为止。 提供软性食物，避免硬性或带刺的食物，防机械性损伤出血。 按时漱口、滴鼻，保持口腔、鼻腔的清洁、湿润，勿抠鼻痂，使用软毛牙刷刷牙。 剪指甲，以防搔痒抓破皮肤。 2使用环磷酰胺后，为预防出血性膀胱炎，则应： 观察记录尿色、尿量的变化。 嘱病人大量饮水，静脉快速输注液体以水化尿液。使用环磷酰胺后6h内，督促病人每小时排尿1次。 保持尿量每日3500-5000ml。 遵医嘱正确给予美期钠保护泌尿上皮，碳酸氢钠碱化尿液，并观察药物效应。 3观察有无出血症状，如皮肤有瘀斑、出血点，有鼻出血、牙龈出血、呕吐物中有隐血、血便、血尿、剧烈头痛、视物模糊、喷射性呕吐等症状时，及时报告医生。 4若病人出现出血症状，应及时处理： 少量鼻腔出血可用明胶海绵或肾上腺素棉球或醮有食醋棉球填塞鼻腔压迫止血；如出血量大，可用气囊导管（自制的）压迫止血。 牙龈出血可用肾上腺素冷盐水含漱或凝血酶原棉球或纱布压迫止血。 消化道、泌尿系出血应观察并记录呕吐物、大便、尿的颜色、量、性质及出血时间；定时测血压、脉搏、呼吸；嘱病人卧床休息，并稳定病人情绪；消化道出血应禁食，血尿者指导患者多饮水。 眼底出血应限制活动；阴道出血时，注意会阴部卫生，给予洁尔阴或1：2000洗必泰擦洗会阴部，观察流血的量、性质，遵医医嘱给病人服用雌激素至不出血为止。 如出现颅内出血症状时，应立即平卧、吸氧，保持呼吸道通畅，头部置冰帽，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或使用地塞米松及速尿，同时密切监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，准备好抢救用物，如吸痰器、气管插管包等。 【重点评价】 1病人有无出血症状和体征。 2血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。 口腔粘膜改变 【相关因素】 1化疗/放疗。 2移植物抗缩主病。 3病毒感染。 4缺乏口腔护理知识及不了解口腔护理的重要性。 【主要表现】 1口腔膜充血、水肿、红斑及溃疡。 2口腔膜呈白色，可见白膜。 【护理目标】 1保持口腔粘膜的完整性。 2能自述漱口及口腔护理的方法与重要性。 【护理措施】 1保证每日4次口腔护理。 2指导病人正确的漱口方法，量要充足，尤其是饭后、睡前、醒后加强漱口，以冲洗口腔内残渣及粘液。 3指导病人勿用牙签剔牙，勿食用带刺的食物，以防刺伤口腔粘膜。 4若出现口腔粘膜改变时，应： 取分泌物做细菌培养加药敏试验。 增加漱口及口腔护理次数。 根据口腔粘膜改变情况选择好漱口液。 在口腔粘膜破溃处涂抹素高捷疗口腔膏或局部给予紫外线照射治疗。 5如出现口腔粘膜疼痛影响进食与睡眠，可给予生理盐水200ml加利多卡因200mg分次含漱。 【重点平价】 口腔粘膜的一般情况，如颜色、完整性与特征。 九 有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】 1化疗/放疗的副作用。 2与治疗有关的副作用而继发性躯体移动障碍。 3药物/成分血的迟发变态反应。 4感染。 5移植物抗宿主病。 【主要表现】 1皮肤可出现红、肿、热、痛、溃疡、坏死。 2局部皮肤受压可出现瘀血、红润。 3变态反应表现为斑丘疹、水疱，甚至表皮脱落。 【护理目标】 1能维持皮肤完整。 2减少皮肤完整性受损的危险。 【护理措施】 1每日观察皮肤的一般情况，注意颜色、温度、温度、特征。 2观察皮肤、粘膜组织和穿刺的部痊是否有出血和感染。 3观察是否有移植物抗宿主病的症状和体征，根据不同阶段予以相应处理。如：给予止痒药，修剪指甲，戴手套，不要抓挠皮肤，在皮肤上涂上适宜的润滑剂；若病人皮肤出现水疱或脱落，可使用气垫床，用消毒的温盐水洗澡后，用适宜的药膏覆盖破损的皮肤，并给予保暖的用物，以维持体温。 4帮助病人保持舒适的体位，避免局部长期受压。 5防上刺激被照射的皮肤，如不宜穿过紧的衣服，应穿棉制品，禁止冷、热敷，避免用刀擦洗的抓挠皮肤。 6告诉病人如出现皮肤变化的早期症状和体征，要立即报告，以便早期处理。 【重点评价】 皮肤一般情况，如颜色、湿度、温度、完整性、特征性。 |