慢性心力衰竭病人标准护理计划
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  发布时间：2007-05-21 08:41:09

    慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭,是临床常见综合征。其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。

气体交换受损 休闲 居编 辑

[相关因素]

肺循环瘀血。

肺部感染。

不能有效排痰与咳嗽。

[主要表现]

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。

咳嗽、咯痰、咯血。

呼吸频率、深度异常。

[护理目标]

1. 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
2. 能做有效咳嗽与咳痰。

[护理措施]

1. 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
2. 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。
3. 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
4. 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
5. 教会病人正确咳嗽与排痰方法：
6. 尽量坐直，缓慢地深呼吸。
7. 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
8. 6．病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
9. 7．向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
10. [重点评价]
11. 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。
12. 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
13. 血气分析、血氧饱和度改变。
14. 心输出量减少
15. [相关因素]
16. 心脏前负荷增加。
17. 心脏后负荷增加。
18. 原发性心肌损害。

[主要表现]

1. 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。
2. 呼吸困难。

[护理目标]

• 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。

[护理措施]

1. 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
2. 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
3. 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
4. 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。
5. 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

[重点评价]

1. 心率、血压、脉搏。
2. 皮肤的温度、颜色。
3. 出入水量、尿量改变。
4. 体液过多

[相关因素]

1. 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。

[主要表现]

1. 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。
2. 尿量减少，体重增加。
3. 精神差，乏力，焦虑不安。

[护理目标]

• 水肿消退，出入水量基本平衡。
• 皮肤无破损。

[护理措施]

1. 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。
2. 每周称体重2次。
3. 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
4. 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。
5. 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

[重点评价]

1. 病人水、电解质平衡状况。
2. 水肿是否减退。
3. 体重、尿量改变。
4. 活动无耐力

[相关因素]

1. 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
2. 病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。
3. 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。

[主要表现]

1. 生活不能自理。
2. 活动持续时间短。
3. 主诉疲乏、无力。

[护理目标]

• 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
• 掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。

[护理措施]

1. 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
2. 根据心功能决定活动量：
3. 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。
4. 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
5. 心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。
6. 心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
7. 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。
8. 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
9. 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。

[重点评价]

• 病人活动量、活动耐力及持续时间。
• 自理能力是否恢复或增强。

五、预感悲哀

[相关因素]

1. 疾病的影响。
2. 对治疗及预后缺乏信心。
3. 对死亡的恐惧。

[主要表现]

1. 精神委糜、消沉、失望。
2. 容易激动。
3. 治疗护理欠合作。

[护理目标]

• 病人对治疗有信心，情绪稳定。
• 具有良好心态，主动配合治疗。

[护理措施]

1. 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
2. 耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。
3. 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
4. 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。
5. 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。
6. 必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。

[重点评价]

1. 病人对治疗是否有信心。
2. 病人心理状况。
3. 知识缺乏

[相关因素]

1. 缺乏知识来源。
2. 认知能力有限。
3. 对疾病与治疗缺少了解。

[主要表现]

• 对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。
• 病人不能正确配合治疗与护理。

[护理目标]

• 病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理。
• 能正确执行合理饮食与康复计划。

[护理措施]

1. 选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：
2. 慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。
3. 慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。
4. 慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。
5. 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。
6. 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。
7. 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。
8. 宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。

[重点评价]

1. 病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。
2. 能否合理安排饮食与活动。
3. 能否说出常用药物有关知识。

  

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