泌尿系统疾病
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  发布时间：2007-08-17 15:33:47

    肾脏的解剖

 休 闲 居 编 辑

    肾脏是泌尿器官，主要生理功能为生成尿液，排泄某些代谢产物；调节水、电解质及酸碱平衡、维持内环境的稳定。肾脏也有内分泌功能，可分泌，活化及代谢多种激素。

 

    肾脏、输尿管、膀胱、尿道构成泌尿系统。肾脏外形似蚕豆状，两个，分别位于腹膜后紧贴腹后壁腰部脊柱两侧，长10～12cm，宽5～6cm，厚3～4cm，重100～140g，男性略重于女性。肾脏分为肾实质及肾盂两部分。肾实质又分为皮质部分和髓质部分。皮质为肾边缘部分，富血管,由肾小体、近端小管、远端小管和集合管起始部组成 。深部为髓质，由6～8个肾锥体组成。锥体的底面向皮质，尖端呈乳头状突入肾小盏，称为肾乳头，乳头上有10～25个小孔，为乳头管开口，肾实质形成的尿液经此流入肾小盏、肾大盏，又汇合成为肾盂与输尿管相连。～

 

    1.肾单位

 

    肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每侧肾约100万个。肾单位由肾小球和肾小管组成。

 

    （1）肾小球：肾小球位于肾皮质内，有两极，一为肾小球血管出入处称为血管极，与之相对的为尿极。肾小球由血管球及肾小囊组成。肾血管球的毛细血管来自肾小叶间动脉的分支入球小动脉。入球小动脉进入肾小球后再分为4～5支初级分支，每一初级分支再分成许多毛细血管袢，盘曲成为肾小球小叶，期间有系膜组织支持。各小叶毛细血管汇总为出球小动脉，延伸为肾小球滋养血管。两个肾脏肾小球毛细血管袢滤过总面积为1.5m2。滤过膜分为三层,内层是毛细血管内皮细胞，内皮细胞之间有许多排列整齐的小孔，称为内皮窗，孔径500～1000Å，可阻挡血液中的有形成份及大分子物质通过。中层为肾小球基底膜（GBM），又分为内稀疏层、外稀疏层及中间的致密层。致密层有20～80Å的多角形网孔，是滤过的关键一层。外层为上皮细胞（足细胞），亦即肾小囊的脏层细胞。足细胞分为初级、次级及三级足突、次级及三级足突末端膨大如足，附着于肾小球基底膜上，期间孔隙为裂隙孔，100～400Å。

 

    肾小球滤过膜有分子大小屏障作用及电荷屏障。滤过分子的大小一般以有效半径计算，小分子物质，如尿素、葡萄糖等，有效半径＜14Å，可自由滤过，而＞20Å的中分子物质，如人血白蛋白（半径35Å，分子量6.9万）滤过受限；大分子物质如纤维蛋白原，半径＞42Å，几乎不能滤过。肾小球基底膜及足突均带阴电荷，分子半径相同而带阴电荷者不易滤过。

 

    肾小球毛细血管网间有支持成份，称为系膜区。它由系膜细胞及基质组成。球内系膜细胞主要有五种功能即支持作用，收缩功能以调节肾小球内毛细血管血流，对抗原—抗体复合物的吞噬功能，对系膜基质及肾小球基底膜的更新修复作用，以及分泌肾素功能。

 

    肾小囊是肾小管起始的盲端部分，在发育过程中，此盲端部分膨大，随着血管深入而凹陷形成一囊状结构。它由单层扁平上皮构成，囊壁内侧为脏层，外层为壁层，中间为囊腔，原尿即由此囊进入肾小管。

 

    （2）肾小管：肾小管可分为近端、髓袢及远端小管三部分。近端小管又可再分为盘绕肾小球周围的曲部即近曲小管和进入髓放线的直部。近端小管重吸收作用很强，原尿中的葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白质和维生素几乎全部被重吸收。85％的水分及大部分尿酸、尿素及无机盐等亦在此段被重吸收。近曲小管尚能分泌氢离子、肌酸酐和马尿酸等。近曲小管的这种重吸收、分泌以及生物氧化和物质代谢作用与其含有丰富的酶有关。

 

    髓袢细段管壁薄，细胞内有很多缝状裂隙，通透性很强，小管内的水份和盐等能自由渗透。

 

    远端小管直部主动重吸收氯，钠离子随着氯离子的吸收而被动重吸收，对水的重吸收能力极低，对维持髓质高渗起重要作用。远曲小管可吸收少量水份、钠离子及尿素；并可分泌氢离子、氨及钾离子。远曲小管泌氢作用及泌氨作用对酸化尿液起重要作用。

 

    2.肾小球旁器

 

    肾小球旁器由球旁细胞，致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞是由近肾小球处入球及出球小动脉管壁中层平滑肌细胞分化而成的上皮样细胞。细胞内有分泌颗粒可分泌肾素。此外，还有一种小颗粒内含“红细胞生成酶”。致密斑是位于出入球小动脉之间的一段近曲肾小管靠血管极一侧的上皮细胞，为呈紧密排列的高而狭的柱状细胞，形成一椭园形盘状隆起。致密斑处无基膜可与球旁细胞及球外系膜细胞直接接触。致密斑是化学感受器，能感知肾小管中钠离子浓度和变化，并将这一信息传递给球旁细胞。

 

    球外系膜细胞：球外系膜亦称Lacis细胞，Goomraghtigh细胞及极垫细胞，位于出入球动脉及致密斑之间的三角部位，与球内系膜细胞相连，功能不明确，在一定条件下可转化为球旁细胞。

 

    3.肾间质

 

    肾间质是指肾实质内小管间或血管与血管间少量结缔组织，含有网状纤维、胶原纤维、基质和细胞。在髓质间质内有间质细胞。间质细胞可产生前列腺素，也可产生促红细胞生成因子，具有吞噬功能，收缩功能并可形成间质基质。

 

    4.肾脏的血液循环

 

    肾脏的血液供应直接来自腹主动脉.从腹主动脉分出左、右肾动脉。入肾门后分成两支，再依次分出叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉与肾小球毛细管袢相连。血流经肾小球毛细血管袢的直接进入出球小动脉，汇总为皮质毛细血管网再依次进入小叶间静脉、弓形静脉经肾静脉回到下腔静脉。流经皮质部位的血液占整个肾脏血液供应的90％。髓质有髓质直小动脉，可接收弓形动脉、小叶间动脉及出球小动脉的血流，从髓质直小劝脉搏流经髓质毛细血管网后进入髓质直小静脉，再进入小叶间静脉或弓形静脉。另外，髓质直小动脉与直小静脉之间有短路。被膜毛细血管接收小叶间动脉的血液，然后汇总成星状静脉。注入小叶间静脉。

 

    肾脏的生理功能

 

    肾脏有两种主要的生理功能，一是泌尿功能，通过产生，排出尿液以排除体内代谢剩余物质和对人体有害的代谢产物，肌酐、尿素氮；调节水、电解质平衡。另一方面肾脏能产生、灭活一些生物活性物质。肾脏的上述生理功能对维持机体内环境的稳定十分重要。

 

    1.肾脏的泌尿功能

 

    肾脏通过三个环节完成泌尿功能，即肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管排泌。

 

    肾小球滤过与肾小球滤过面积、有效滤过压、肾血浆流量及滤过膜通透性有关。正常人滤过面积比较恒定，影响因素较小，主要受滤过压影响。滤过压=毛细血管内压-囊内压-血浆胶体渗透压.当毛细血管内压下降如低血压、动脉收缩压〈8kPa（60mmHg）时，几乎不能滤过、囊内压升高（如梗阻等）均使滤过受影响。从肾小球滤出的液体为原尿，其糖、非蛋白氮、无机盐及酸碱度与血浆相同。

 

    通过膜载体及胞饮方式，肾小管有选择性地重吸收原尿中的水份及物质。葡萄糖可全部被吸收，水、电解质被部分重吸收，而肌酐、尿素氮等则几乎不被重吸收。不同物质的重吸收部位不同，以近端小管重吸收最重要、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素等均在此段重吸收；钙、无机磷、尿酸等大部分由此段重吸收；Na+、Cl-、水虽在各段均可被重吸收，但主要在近端小管。在醛固酮作用下部分Na+及小部分水可由远端小管及集合管重吸收。

 

    远端小管还有泌钾、泌氢及泌氨作用。后者与酸化尿液，保存酸化尿液，保存碱储有密切关系。

 

    2.肾脏的内分泌功能

 

    球旁细胞可分泌肾素，在肾素作用下使肝内合成的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ,后者在肺内血管紧张素转换酶的作用下生成血管紧张素Ⅱ，具很强的缩血管作用使血压升高，并能刺激醛固酮分泌。

     肾小球旁器可生成促红细胞生成因子，该因子作用于肝脏全盛的红细胞生成素元，使之转变为红细胞生成素，后者作用于骨髓，促进定向干细胞向红系列发展，并促进红细胞成熟与释放。

 

    肾脏间质可产生1—羟化酶，使在肝脏活化的25-羟维生素D3转达变成激素形式的1，25二羟维生素D3，以调节钙、磷代谢。

 

    此外，肾间质细胞可产生前列腺素，扩张血管，增加肾皮质血流。肾脏也可灭活胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素等内分泌激素。肾功能受损时，上述激素的产生、代谢不能正常进行。肾素释放增加，红细胞生成酶减少，也不能生成激素形式的维生素D3，前列腺素产生减少，胃泌素、甲状旁腺素及胰岛素不能灭活，从而引起血压升高、贫血、钙磷代谢紊乱、消化道溃疡及出血以及自发性低血糖等症状。

 

    泌尿系疾病常见的症状及实验室检查

 

    1.水肿

 

    水肿是肾脏疾病常见的临床症状，最易为患者察觉。水肿的特点早期为晨起眼睑、其他疏松组织及下垂部位水肿，严重时则全身水肿，甚至出现胸膜腔、腹腔及心包积液。肾小球疾病时，肾小球滤过面积减少，血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管功能相对正常，重吸收能力相对增加。这是水钠潴留的原因之一。血浆蛋白（主要为白蛋白）大量从尿中丢失，使血浆胶体渗透压下降，液体外渗，组织间液增多。当白蛋白下降显著时可至有效循环血量下降，从而启动肾素—血管紧张素—醛固酮系统；与此同时利钠因子缺乏，这是水钠潴留的原因之二。此外急性肾小球肾炎时毛细血管通透性增加，也是引起水肿的原因。

 

    2.高血压

 

    高血压也是肾脏病常见的症状，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎发生时就出现显著高血压。慢性肾小球肾炎的高血压常为持久性，部分患者高血压是主要的临床表现。慢性肾盂肾炎、多囊肾在病程中多数发生高血压。高血压可因容量过多所致此时往往肾功能受损、水钠潴留、循环血量增加。此外，肾组织缺血时球旁细胞分泌肾素增多，血管紧张素Ⅱ产生增多，引起肾素依赖性高血压。多数情况下，两种情况合并存在。

 

    3.膀胱刺激症状

     尿频、尿急、尿痛称为膀胱刺激症状，常见于泌尿系感染、结核、肿瘤、尿道及前列腺炎。

 

    4.肾区疼痛

 

    由于肾脏急剧增大、肾包膜受牵拉所致，肾小球肾炎、肾盂肾炎可引起钝痛。肾包膜本身的感染及肾周围脓肿亦可引起疼痛。肾结石可致肾绞痛、肾血管栓塞及血栓形成也是肾区疼痛的原因。

 

    5.尿异常

 

    （1）尿量异常“正常成人24小时尿量为1000～2000ml。平均1500ml.大于2500ml为多尿，可见于尿崩症，肾小管疾病、糖尿病及精神性多饮等，少于400ml为少尿，少于100ml称无尿。少尿及无尿的常见病因有肾前性、肾后性及肾实质性。

 

    （2）尿常规异常：指蛋白尿，尿沉渣及尿比重异常。当24小时尿蛋白超过300ml即为蛋白尿。病理性蛋白尿有三种：小球性蛋白尿，由肾小球疾病时蛋白滤过过多所致；小管性蛋白尿，因肾小管重吸收蛋白质受限而致；溢出性蛋白尿，当24小时尿蛋白定量大于1.5g时往往为小球性蛋白尿。

 

    尿沉渣异常指红细胞尿、管型尿、白细胞尿、脓尿及菌尿。当白细胞超过每高倍镜视野5～10个则为白细胞尿。白细胞尿、脓尿及菌尿表示有泌尿系感染。出现白细胞尿应进一步做清洁中段尿培养，细菌大于100×103/ml时，则为泌尿系感染。

 

    血尿是肾脏病的主要症状。尿为洗肉水样时，称为肉眼血尿，易为患者察觉。更多情况下为镜下血尿。离心尿每高倍镜视野多于3个红细胞，非离心尿每高倍镜视野1个以上，红细胞或尿中红细胞＞10万/小时，12小时尿沉渣计数红细胞＞50万都为不正常。引起血尿的原因主要有肾小球肾炎、肾孟肾炎、泌尿系感染、结石、肿瘤、肾梗塞以及化学药物刺激等。临床以尿三杯试验确定血尿发生部位。仅第一杯有血者，血尿来自前尿道，仅第三杯有血者，来自膀胱三角区或前列腺，三杯均有血来自肾脏。此外，常用尿相差显微镜检查判断肾小球及非肾小球性血尿。若红细胞形态是多种形态畸形，则为肾小球源性血尿，单一形态非畸形性红细胞则为非肾小球源性血尿。

 

    管型尿是蛋白质在肾小管内凝聚而成。若无明显细胞及碎片则为透明管型，掺入红细胞称为红细胞管型，掺入白细胞称白细胞管型，有细胞碎片为颗粒管型。

 

    尿比重：正常人尿比重随尿量多少而变化。一般在1.005～1.030之间.

 

    6.肾小球功能测定

 

    临床常测血尿素氮(BUN)血清肌酐(SCr)及内生肌酐清除率(Ccr)。血尿素氮正常值＜20mg/dl，血肌苷正常值＜1.5mg/dl。

 

    内生肌酐清除率为：尿肌甙×24小时尿量（ml)/血肌甙×1440(分）（ml/分）

 

    校正内生肌酐清除率数值为：内生肌酐清除率×标准体表面积（1.73m2 ）/实际体表面积

 

    校正内生肌酐清除率正常值为108±15.1ml/分。

 

    7.肾小管功能测定

 

    （1）酚红（PSP）试验：主要反映肾血流量及肾小管功能。正常值为15分钟＞25％，2小时排泄＜60％。在肾血流量下降，近端肾小管功能受损及高度水肿时酚红低于正常。

 

    （2）自由水清除率：是反映肾小管浓缩与稀释功能的试验。禁水后8小时自由水清除率正常值为-30～－110ml/小时，若负值小于－25，则说明不能浓缩尿，自由水清除率为0见于急性或慢性肾功能衰竭，自由水清除率为正值则是见于尿崩症。

 

    （3）肾小管酸化功能测定包括滤过碳酸氢根排泄分数测定。血尿pH测定，中性磷酸盐重吸收测定，尿净酸排泄测定，血、尿二氧化碳分压测定及氯化氨负荷试验等。                       

  

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