儿童多动症的鉴别诊断?
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  发布时间：2007-08-18 23:41:57

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关键词： 儿童多动症 诊断；矫治

作者单位： 364001 福建龙岩，龙岩市新罗区铁山卫生院
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［摘要］ 儿童多动症以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征，属于破坏性行为障碍，患儿常伴有不同程度的学习困难，但智力正常或接近正常，有时出现动作不协调、性格或其他行为异常的综合征。本文对儿童多动症的主要症状诊断以及矫治方法进行了论述。

［关键词］ 儿童多动症，诊断；矫治

儿童多动症又称脑功能轻微失调（MBD）、注意缺陷障碍等［1］，是以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征，属于破坏性行为障碍。患儿常伴有不同程度的学习困难，但智力正常或接近正常，有时出现动作不协调、性格或其他行为异常的综合征。其症状一般在7岁以前就表现出来，典型年龄为3岁，8～10岁为发病的高峰期。儿童多动症发病率的统计差异很大，从1.3%～15.87%不等，平均发病率为3%。男女比例为4∶1～9∶1，男童发病率明显高于女童，其原因之一可能与男童更易有冲动和攻击行为，并且容易伴随品行方面的问题，而更为人们所注意有关［2］。

1 儿童多动症的主要症状［3］

1.1 注意力集中困难 近年来对多动症儿童的研究发现，注意力集中困难是这种儿童最突出的表现。这类儿童比一般的同龄儿童更缺乏专注及贯彻到底的能力，他们很容易受环境的影响而分心。轻者，对感兴趣的事情还可以集中注意听讲或观看；重者，对任何事物都不能引起其注意，一件没做完又去做另一件事，所以他们经常表现为做事有头无尾，丢三落四。

1.2 活动过度 这类儿童似乎有一股用不完的精力，会不断地活动，有的儿童从婴儿时期就有过度活动的特点，爱哭闹，难以入睡，喂食困难，常以跑代走，平时老是翻箱倒柜，不是拆开玩具就是打翻碗盆。上学后，在需要安静的场合，表现显著的过度活动，小动作很多，在课室里总是坐不住，屁股总是在座位上扭来扭去，严重的甚至擅自离开座位，在教室里走来走去，喜欢跟人讲话，开玩笑，扮小丑，常惹是生非。

1.3 任性冲动，情绪不稳 多动症的儿童经常是行动先于思维，行动之前从来不考虑后果，比如，他会在课堂突然喊叫，甚至离座奔跑，抢同学东西或袭击别人，排队缺乏耐性，往往还没轮到他便抢先占队，有的儿童也经常破坏东西。但他们出现这些行为并非出于故意捣乱，而是没有考虑其行动的后果，想到什么就做什么。有的儿童则表现出比一般的同年龄儿童胆大，不怕危险，比如，他们不会游泳却跳进游泳池；在街上奔跑不顾前面有没有汽车；敢从高处跳下，有时甚至在屋顶上走路；有的则经常表演高难度动作，如表演跳火圈等。这类儿童有时显得情绪不稳，兴奋时难以自制，令人感到莫名其妙；不高兴时甚至会出现攻击性行为，有的儿童不如意就大发雷霆，甚至踢人、咬人。

1.4 学习困难，认知障碍［4］ 多数多动症儿童的智力是正常的或接近正常水平。但由于注意力不集中，肯定会对他们的学习产生一定的影响，所以他们的学习成绩较差，常常不及格，或成绩忽上忽下，波动很大。少数患儿伴有认知功能缺陷，主要表现为视—听或视—动功能障碍，以致动作不协调，产生阅读、计算、书写、绘图以及分析图形困难等。

1.5 不良行为 几乎80%患儿有各种各样不良的行为表现，如好打架、好顶嘴、不服从命令、倔强、横行霸道、恃强凌弱、好发脾气，纪律性差等。这些不良行为的出现很多时候不是出于品行不良，而是他们实在不能控制自己，但如果不注意教育，可能就会发展为品行问题。

2 诊断及鉴别诊断

2.1 诊断程序

2.1.1 病史 注意缺陷多动障碍的病史必须由与患儿关系密切的家长提供，且正确、完整。而且要注意询问母孕期有无有害物质的接触史、有无嗜烟酒史；围产期有无窒息史；家族中有无多动病史；患儿发育史及健康史等。

2.1.2 体格和辅助检查 体格检查：常无特殊阳性体征或病理反射。有时可表现动作笨拙缓慢，精细动作、眼协调困难，如写字、绘画笨拙，缺乏表象，扣纽扣、系鞋带稍感困难，写字凌乱歪扭，时间方位判断不良，辨别立体困难，不能把握整体等。可有指鼻试验、翻掌试验阳性等软性神经体征。实验室检查：部分儿童可有血、尿、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺或代谢产物的异常。

2.1.3 心理测评 （1）智力测验：常用韦氏学龄儿童智力量表（WISC-R）。患儿多表现为智力正常或处于边缘水平。（2）学习成就和语言功能测定：国外常使用广泛成就测验（WRAT）。患儿常有学习成就低下。（3）注意测定：目前国内常用小儿多动注意测试仪，因注意缺陷多动障碍、智力低下、情绪和行为障碍儿童均可出现注意持续短暂，易分散，故无特异性。

2.2 诊断标准 目前最新的诊断标准参照DSM-IV［5］。

2.2.1 注意缺陷 有下列9项中6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不一致：（1）在学习或其他活动中，往往不能仔细注意到细节，或者常发生粗心所致的错误；（2）在学习或游戏活动时，注意力往往难以持久；（3）与之对话时，往往心不在焉，似听非听；（4）往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务（并非因为对立行为或不理解教导）；（5）往往难以完成作业或活动；（6）往往逃学，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业，如做功课或家务；（7）往往遗漏作业或活动所必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具；（8）往往易受外界刺激而分心；（9）往往遗忘日常活动。

2.2.2 多动-冲动 有下列9项中6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致：（1）手或足往往有很多小动作，或在座位上动；（2）往往在教室里或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；（3）往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年可能只是坐立不安的主观感觉）；（4）往往不能安静地参加游戏或课余活动；（5）往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他；（6）往往讲话过多；（7）往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答；（8）往往难以静等轮换（游戏、排队）；（9）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。

2.2.3 其他 多动-冲动或注意问题都出现于7岁以前。某些表现存在于两个以上场合，如在学校、工作室（或诊室）、在家。在社交、学业等功能上，有临床缺损的明显证据。排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，不能用其他精神障碍进行解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍或人格障碍等。

儿童注意缺陷多动障碍可分为儿童多动症组合型［6］，以注意缺陷为主型和以多动-冲动为主型，诊断时应予以明确。

2.3 轻重程度分类 （1）轻度：症状少于或稍微超过诊断标准所需项目数，仅有细小或没有学校和社交功能的损害；（2）中度：症状和损害在轻度与重度之间；（3）重度：很多症状超过诊断所需的项目数，在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害。

2.4 鉴别诊断 （1）正常儿童的多动一般发生在3～6岁，以男孩为多，也表现为好动和注意集中时间短暂，但这些小儿的多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确，注意缺陷训练，不善于正当转移，平时未养成规律的生活习惯。（2）不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难。这类儿童由于某种原因对学习感到厌烦，且因学习上屡屡受挫，而显得坐立不安，注意涣散。这是对不适宜的学校环境的反应。（3）不伴有注意缺陷多动障碍的品行障碍。这类儿童表现出明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益，但无注意缺陷多动障碍行为特征，神经发育不迟缓，智力正常，未发现注意缺陷，且用兴奋剂治疗无效。（4）适应障碍。特别是发生在男孩的多动症须与适应障碍相鉴别。适应障碍的患儿通常少于6个月，且常发生于6岁以后。（5）精神发育迟滞，需鉴别的主要是轻度。上课时对教师讲的课不理解，听不进去，在家时对家长的吩咐和教育同样如此，因而出现坐立不安、多动和注意涣散、易冲动等，如详细了解患儿的生长发育史，可发现语言和感知、运动等发育迟缓，智力测验查得IQ在70以下，但社会适应能力普遍低下。（6）抽动-秽语综合征。常伴注意缺陷多动障碍表现，但主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特，不难鉴别。（7）儿童少年精神分裂症。发病初期常有注意缺陷多动障碍表现，但一般起病较晚（6岁以后），且有精神分裂症特征，如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等以之鉴别。

3 多动症的矫治

儿童多动症的发生原因至今还没有一个明确而肯定的答案。一般认为可能与遗传、脑神经递质数量上不足、脑组织器质性损害、铅中毒、食物过敏、食物添加剂的使用及不良的环境（如父母教育不良、儿童在成长过程中受到过度的刺激等）有关。对儿童多动症的矫治可以通过以下途径进行。

3.1 行为矫正法［7］ 行为矫正主要是采用斯金纳发展的操作条件反射技术，主要通过强化技术控制儿童的行为。按照行为主义的观点，任何一个动作重复多次便会成为习惯。因此要求学生养成一种良好的行为，就要反复要求、反复训练，而且最好采用“分解动作”的方式，逐渐反复进行。如多动症儿童在课堂上既喜欢说话又喜欢搞小动作，教师可观察哪种行为对课堂纪律造成更大的破坏，然后从改变这种行为入手，可先要求他不要讲话，改正后再要求他不要搞小动作，一步一步消除各种不良行为。

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