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脑卒中急性期股静脉置管的护理 1 临床资料 休 闲 居 编 辑 本组63例，男47例，女16例，年龄41～87岁。高血压脑出血37例，脑梗死22例，蛛网膜下 腔出血4例，均行股静脉置管抢救治疗。 2 方法 2.1 物品准备 单腔静脉导管装置(德国贝朗公司生产)1套，静脉切开包(内有手术刀、持针器、止血钳、 镊 、缝针、线、剪刀、注射器等)，无菌手套，2%利多卡因，肝素盐水(6.25 U/ml)、肝素 帽、碘酊、酒精及输液装置。 2.2 置管方法 ①会阴部备皮。②取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展外旋，臀部酌情垫高约10 cm，于腹 股沟韧带与股动脉交汇处下1～2 cm，股动脉搏动点内侧0.5 cm处为穿刺点。③常规消毒皮 肤、铺巾，作局部浸润麻醉(昏迷者可免)。④注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导 丝。⑤穿刺针与皮肤呈30～40°角进针，见回血后，左手固定穿刺针、右手持导丝推进装 置从穿刺针侧腔将导丝缓缓送入血管30 cm，拨出穿刺针，将导管套入导丝(导丝露出导管尾 部)一同送入股静脉(若置管困难可借助扩张导管，扩张皮肤进口处，再置管)，拨出导丝 ，连接盛肝素盐水的注射器，抽回血后推入肝素盐水，导管末端接肝素帽。⑥将导管外翼小 孔与皮肤缝合固定。⑦再次消毒局部皮肤，用无菌敷料覆盖固定妥善，连接输液装置。 3 结果 本组一次性穿刺成功60例，占95.2%，2次穿刺成功3例，占4.8%。置管时间最长32 d，最 短3 d，平均18 d。3例置管后3～5 d皮肤与导管外翼缝合处发红(缝线反应)，局部 除常规消毒外，加红外线照射，2 d后恢复正常。 4 护理 4.1 预防感染 置管期间严格遵守无菌技术操作原则，防止感染。①置管局部皮肤(12 cm×16 cm)用碘酊和 酒精反复消毒后，以无菌敷料覆盖，1次/d。若敷料被污染及时更换。②保持导管接口与肝 素帽间衔接紧密，每24 h更换输液装置1次，更换时严格消毒局部，导管末端与输液器连接 处用无菌纱布包裹。③观察 穿刺局部有无红肿、触痛、渗血、渗液情况及下肢有无疼痛、肿胀等静脉炎或静脉血栓形成的发生。本组未发生静脉炎及下肢静脉血栓。④严密监测患者生命体征，尤其 是体温的变化，在排除其他感染源的情况下出现畏寒、发热，则表示感染可能与导管有关， 应及时拨管并将导管管尖送细菌培养。本组1例于置管后11 d出现寒战、发热(体温39.8℃ )，即予拨除导管，同时抽血连同管尖一起送细菌培养，结果培养出弗劳地枸缘酸杆菌，血 培养阴性，考虑感染与导管有关。经使用抗生素及对症处理后症状消失。 4.2 保持导管通畅 加强巡视，发现输液不畅，排除因体位不当致导管口贴于血管壁或输液管道受压、扭曲等 因素外，可用生理盐水或肝素盐水缓慢推注、抽吸，若仍不能复通则应及时拨管。输液完毕，用肝素盐水3 ml正压注入导管及肝素帽腔内，防止血凝堵管。 4.3 防止导管滑脱 置管期间导管应固定牢固，每日检查导管深度，护理时特别注意避免导管滑脱，意识障碍或 躁动不安者适当使用安全约束带。本组2例导管脱出均发生在夜间(2例患者均置有安全约束 带)。提示夜间是导管意外脱出的高发期。故加强夜间巡视是避免导管意外脱出的关键。 5 讨论 5.1 预防静脉渗漏性损伤及静脉炎的发生 静脉滴注是抢救和治疗急性脑卒中患者的主要给药方式。尤其 是在脑卒中急性期常用20%甘 露醇作脱水治疗，对局部静脉损伤严重，给静脉穿刺带来很大困难；患者有意识障碍、躁动 不安或护理操作等因素易造成药液渗漏；反复静脉穿刺既增加了患者 的痛苦，又增加了护士的 工作量。本组病例应用股静脉置管技术后，渗漏性损伤及静脉炎的发生率降为零，而且不影 响患者翻身及肢体功能锻炼，为患者早期康复锻炼创造了有利的条件。 5.2 选择下腔静脉系置管 本着尽可能远离原发病及受伤部位的原则，脑卒中患者宜选择下腔静脉系，即 选择 股静脉置管。因上腔静脉系置管时体位需头部低10～20°，头后仰并转向对侧，两肩胛之间 垫入薄枕，此种卧姿对脑卒中急性期，尤其是高血压脑出血患者，不利于脑脊液回流，而增 加 颅内压力、加重脑水肿、甚至诱发脑疝。股静脉置管体位，既符合病情要求，又因体位 较舒适，患者乐于接受。 锁骨下静脉置管术虽然有很多优点，但该项操作难度大，目前大多数医院均为麻醉医师及IC U医生操作。而股静脉置管因股静脉体表投影标志明显，局部解剖简单，管腔 粗大而直、位置固定、安全系数大，穿刺操作简单、易掌握，并发症少，护士可独立完成。 本组病例置管操作均由护士独立完成。 5.3 提高一次性穿刺成功率 据报道，股静脉置管术后护理观察困难，感染机会大。本 组2例管尖细菌培养阳性者，均为2次穿刺成功病例，提示反复穿刺 可增加导管感染机会，提高术者置管技术、加强导管留置期各环节的护理至关重要。 5.4 掌握肝素封管技能 肝素液封管对凝血机制有影响，尤其对高血压脑出血置管患者，最初 4例用含抗凝剂(肝素)盐水封管时，其含量从10 U/ml逐渐增至20 U/ml，结果仍发生3例导管 阻塞，考虑可能与高血压患者的血粘稠度较正常人高有关。经临床实践，将肝素含量增加至 62.5 U/ml(与脑梗死置管者用量等同)时，取得满意效果，既能保持导管通畅，又不影响机 体凝血机制。 |