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门静脉高压症病人标准护理计划 门静脉高压症发生在门静脉血流受阻，血液瘀滞时，其主要病因是肝硬化，门静脉压力增高后。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、继而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等症状，病情发展缓慢。食管胃底静脉曲张者若没有出血，则行内科治疗；有大出血时，则迅速采取非手术和手术综合疗法。常见术式有分流手术、断流手术。常见护理问题包括：（1）营养失调 ：低于机体需要量。（2）体液过多：腹水。（3）有心输出量减少的危险。（4）有皮肤完整性受损的危险。（5）有窒息的可能。（6）潜在并发症--肝昏迷。（7）潜在并发症--消化道大出血。 相关因素 休 闲 居 编 辑 腹胀，食欲减退。 肝脏代谢功能减退。 胆汁分泌不足致消化障碍。 主要表现 主诉厌食。 消瘦，精神委靡，贫血貌。 病人易发生低血糖。 红细胞计数低于正常，A/G比值倒置，出现低蛋白血症。 护理目标 病人了解增进食欲的方法。 病人获得足够的营养。 体重增加，面色逐渐红润。 血清总蛋白上升，红细胞计数恢复正常值。 护理措施 嘱病人增中卧床休息时间，减少机体能量消耗。 保持病室清洁，空气清新，创造良好的进食环境。 鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、少渣及无刺激性的营养丰富的饮食，并注意烹饪方法：如有腹水，宜低盐饮食，以免加重水钠潴留。 按医嘱给予肠内或肠外营养支持，其护理参见有关章节。 按医嘱给予助消化药及护肝制剂，以刺激食欲和提高消化能力。 定期给病人测体重、量腹围。 定时监测红细胞、血浆白蛋白、球蛋白等生化检验值，为评估病人营养状况提供资料。 重点评价 体重是否增加。 血电解质、血清蛋白与球蛋白之比、血糖、凝血因子及红细胞计数是否正常。 病人进食情况及饮食结构是否合理。 二、体液过多：腹水 相关因素 门静脉压增高。 血浆胶体渗透压低。 主要表现 病人有腹胀感。 大量腹水时，病人诉呼吸困难，不能平卧。 腹壁静脉曲张。 腹部叩诊浊音。 护理目标 病人自觉腹胀及其伴随症状减轻，感觉较以前舒适。 病人能正确自我测量腹围。 病人能理解并接受减少腹水的治疗措施及其注意事项。 腹水减少。 护理措施 心理护理：给予病人关心、安慰、帮助，设法解除病人痛苦，增强治疗信心。 协助病人取半卧位，使腹壁松驰，横膈下降，肺活量增加，改善呼吸。 向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进行低盐饮食，减少腹水形成。 指导并协助病人每日定时测腹围、体重等，详细记录24小时出入水量，以便了解腹水变化情况。 遵医嘱补充蛋白或血液、全血或血浆等，提高血浆胶体渗透压。 遵医嘱合理使用利尿剂。利尿期间，严密监测电解质，防止Na+、K+等电解质失衡，尤其是安体舒通过抗醛固酮作用，与其他利尿药合用时，可达到保钾、排钠、排水的目的。 协助医师行腹腔穿刺、放腹水，以减轻腹内压力和门静脉压力。 放腹水时注意事项： 向病人说明腹穿的目的及方法，以减轻病人的恐惧心理。 密切观察病情变化：生命体征、面色、神态等变化，发现异常，立即停放。 严格执行无菌操作，以防继发感染。 每次放腹水不宜超过3000Ml。 大量放腹水后应卧床休息8-12小时。 观察穿刺针眼是否溢液，如溢液不止，可用明胶海绵制止。 重点评价 腹水有无减少：（1）叩诊腹部浊音范围是否减少或消失。（2）腹部有无液波震颤。 因腹水而引起的不适是否减轻。 病人是否掌握自我监测腹围的方法。 饮食是否合理。 三、有心输出量减少的危险 相关因素 摄入不足，液体丢失过多。 门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂大出血。 主要表现 心率增快、血压下降。 表情淡漠、乏力、心悸、气促等。 尿量减少。 护理目标 生命体征平稳、正常。 各重要脏器功能正常，如肾灌注量充足、尿量正常。 护理措施 密切观察生命体征的变化，尤其是血压变化，以了解循环状况。 鼓励病人进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，增加摄入量，并防止血管破裂大出血。 按医嘱给予对症支持疗法，以维持水、电解质平衡，必要时输血等。 记录24小时出入水量，了解体液是否充足，以便及时补充。 食管胃底静脉曲张破裂大出血紧急处理：（1）止血：冰盐水胃内灌注，局部用止血药，三腔二囊管止血，必要时急诊手术。（2）开放静脉通路，快速输液、输血。（3）观察胃肠减压的量和性质。（4）加强心理护理，减轻紧张情绪，以防再出血。 重点评价 生命体征是否正常，如心率、血压等。 有无胃肠道出血征象或出血是否停止。 四、有皮肤完整性受损的危险 相关因素 水肿。 胆红素水平增高，导致皮肤瘙痒。 局部受压时间过长。 主要表现 皮肤有抓痕。 受压处皮肤红润、肿胀或瘀血等。 护理目标 皮肤完好无损。 病人或家属掌握适当的皮肤护理方法。 护理措施 保持床铺清洁、平整、干燥，避免刺激。 协助病人用温水清洁皮肤，及时翻身，定时按摩皮肤受压处，以促进局部血液循环。 皮肤瘙痒时告诉病人尽量不抓挠皮肤，避免感染。 加强营养，遵医嘱补充白蛋白，合理使用抗生素。 遵医嘱使用抗组胺药。 重点评价 受压处有无褥疮的早期症状，或早期症状有否好转。 皮肤感觉是否舒适，瘙痒症状是否减轻或消失，皮肤有无严重抓痕。 五、有窒息的可能 相关因素 呕吐。 放置三腔二囊管。 主要表现 病人烦躁不安、心悸、气促。 大汗淋漓、大小便失禁、紫绀、两眼上翻。 护理目标 呼吸道通畅。 生命体征平稳。 无窒息的发生。 病人能描述预防窒息的措施。 护理措施 向病人解释可引起出血和窒息的原因及预防措施。 呕血时，协助病人取侧卧位，并嘱其吐出分泌物，或助其吸出呕吐物，以保持呼吸道通畅。 做好三腔二囊管的护理，按操作规程执行，慎防气囊上滑堵塞咽喉部而引起窒息。 一旦出现窒息，则配合医师行气管切开，清除血块。 给予氧气吸入，防止组织缺氧。 重点评价 有无窒息的迹象，呼吸是否平稳。 呕吐物、咽喉部分泌物是否及时清除。 三腔二囊管放置是否有效。 六、潜在并发症--肝昏迷 相关因素 消化道大出血。 主要表现 神志不清，胡言乱语或嗜睡，烦躁不安。 肝功能衰竭，血氨升高。 护理目标 病人及时得到循环血量的补充和氧气。 肝功能好转。 护理措施 参照肝癌病人标准护理计划中的相关内容。 重点评价 循环血量是否得到及时补充。 肝昏迷前期症状是否好转。 七、潜在并发症--消化道大出血。 相关因素 食道胃底静脉曲张破裂。 与饮食有关。 与情绪激动、紧张有关。 主要表现 呕血、便血或黑便。 头晕、脉数、面色苍白、出冷汗、血压下降等失血症状。 血红蛋白、红细胞值下降，低于正常。 护理目标 病人能描述引起出血的危险因素。 无黑便及呕血现象或呕血、便血的次数及量减少，直至出血停止。 血容量恢复，生命体征维持在正常范围内。 护理措施 根据摄片检查评估静脉曲张程度。 加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因。 饮食护理：避免粗糙、过硬、多渣、过热食物，以防刺破血管。 监测生命体征和大便隐血试验结果。 消化道出血的护理：（1）绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止窒息。（2）尽快建立静脉通道，遵医嘱做好交叉配血，快速输液、输血，补充血容量。（3）遵医嘱止血：a冰盐水胃内灌注，局部用止血药。b插三腔二囊管止血，并保持其效能。c注射垂体加压素。d必要时做好手术准备。e预防再出血：随时抽吸胃内容物，并记录量及性质。（4）三腔二囊管的护理：a留置期间6-12小时将食管气囊放气1次，每次15-30分钟，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其溃疡坏死，留置时间不宜超过3-5天。b慎防气囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸入性肺炎的发生。c加强鼻、口腔护理，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。d如出血停止，48-72小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12-24小时，如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油20-30Ml，再将管慢慢拔出。（5）氧气吸入，以减轻组织缺氧。（6）密切观察生命体征变化，记录24小时出入水量。 重点评价 生命体征是否正常，大便潜血试验是否阴性。 有无黑便及呕血现象。 血红蛋白、红细胞计数是否正常。 |