肝癌病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-06 08:56:36

    肝癌分为原发性和继发性两种。原发性肝癌多与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学物和水土因素有关。原发性肝癌早期缺乏特有的症状，多数是通过甲胎蛋白普查时被发现；随着病情发展，临床表现为肝区疼痛，伴食纳差和乏力，消瘦，腹胀，肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除，肝部分切除或局部切除。常见护理问题包括：①恐惧；②疼痛；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤潜在并发症--腹腔内出血；⑥潜在并发症--肝昏迷；⑦知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识。 一、

    恐惧 休 闲 居 编 辑

相关因素：

1 环境改变。

2 手术。

3 死亡威胁。

主要表现：

1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2 有哭泣、逃避、警惕等行为。

3 活动能力减退，疑问增多。

4 心跳加快，血压升高，呼吸短促，注意力分散，易激动，胃肠活动减退等。

护理目标：

1 病人能说出引起恐惧的原因。

2 病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。

3 病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。

护理措施：

1 评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。

2 加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。

3 为病人创造安全、舒适的环境：

（1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。

（2）帮助病人尽快熟悉环境。

（3）用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。

（4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。

4 帮助病人减轻情绪反应：

（1）鼓励病人诉说自己的感觉。

（2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。

（3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。

（4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。

5 帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。

重点评估：

1 病人的恐惧症状有无改善或消失。

否正确运用应对恐惧的有效方法。

二、疼痛

相关因素：

1 手术切口。

2 腹腔内感染。

3 引流管摩擦。

4 癌症晚期。

主要表现：

1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛，右肩牵涉痛，或手术切口疼痛。

2 变换体位或活动时，引流管牵扯痛。

3 表情痛苦或强迫体位。

护理目标：

1 疼痛减轻。

2 能识别并避免疼痛诱发因素。

3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。

护理措施：

1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。

2加强心理护理，给予精神安慰。

3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。

4 妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。

5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。

6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。

7 在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。

8 教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。

重点评价：

1 病人疼痛的程度有否缓解。

2 病人药的作用效果及副作用。

3 病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。

三、营养失调：低于机体需要量

相关因素：

1 饮食习惯不好。

2 恶心、呕吐。

3 肝功能减退或损害至消化不良。

4 食欲不振，摄入不足。

主要表现：

1 病人消瘦，体重下降，贫血貌。

2 血红蛋白值下降。

护理目标：

1 病人能认识增加营养物质摄入的重要性。

2 了解饮食结构，并能接受所提供的饮食。

3 营养状况改善，体重增加。

护理措施：

1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。

2 采取增加食欲的措施：

（1）选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。

（2）创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。

3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。

4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。

5 遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养（胃肠外营养）、要素饮食（胃肠道营养），其护理参见有关章节。

6 定期给病人测体得，了解营养状况。

7 监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。

重点评价：

1 体重是否上升，营养状况是否有所改善。

2 肝功能是否改善，食欲是否增加。

3 血红蛋白值是否上升。

四、有感染的危险

相关因素：

1 与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。

2 营养不良。

3 痰液淤积肺部。

4 口腔不卫生。

主要表现：

1 局部症状：切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现，或腹部出现疼痛，肺部听诊啰音或哮喘音。

2．全身症状：体温升高（术后3-5天），脉数，乏力，食欲不振，外周血白细胞计数增加等。

护理目标：

1 营养改善。

2 无感染发生，如切口Ⅰ期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。

护理措施：

1 评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。

2 加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。

3 禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。

4 加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。

5 在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。

6 保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。

7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。

8 演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。

9 按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。

10 指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。

11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38℃持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。

重点评价：

1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。

2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。

3 生命体征是否持续平衡。

五、潜在并发症--腹腔内出血

相关因素：

1 与肝叶切除有关。

2 癌肿破裂。

主要表现：

1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。

2 腹部引流管有活动性血液流出。

3 腹腔抽出不凝固的血液。

护理目标：

1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。

2 病人能了解出血时配合抢救的方法。

3 生命体征平稳。

护理措施：

1 术前护理：防止癌肿破裂出血。

（1）术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。

（2）术前3天即应肌内注射维生素K110mg，每天2次。

（3）告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。

（4）让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。

（5）如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。

（6）严密观察生命体征及神志改变。

2 术后护理：

（1）术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。

（2）监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。

（3）严格执行补液、补血、抗感染治疗。

（4）术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。

（5）心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。

重点评价：

1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。

2 病人是否掌握自我保护措施。

3 腹部引流管是否有鲜血流出。

六、潜在并发症--肝昏迷

相关因素：

1 肝功能衰竭。

2 肝叶切除。

3 肝破裂大出血。

4 高蛋白饮食。

主要表现：

1 神志不清，胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。

2 血氨升高。

护理目标：

1 病人能了解饮食结构。

2 病人能讲述肝昏迷的诱因。

3 病人能理解预防肝昏迷的措施。

护理措施：

1 密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。

2 饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。

3 绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。

4 密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。

5 术前3 天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。

6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。

7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。

8 如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。

9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。

10 术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。

重点评价：病人的神志是否有异常改变及其改变程度。

七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识

相关因素：

1 病人从未经历过类似手术。

2 信息来源缺乏。

3 与文化程度有关。

主要表现：对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。

护理目标：病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。

护理措施：

1 了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。

2 向病人讲解术后的注意事项：

（1）腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。

（2）静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。

（3）术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。

（4）胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。

（5）术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。

（6）定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。

（7）疼痛护理：选择有效减轻疼痛的方式，如镇静药的选择、用量，避免诱发肝昏迷的药物。

（8）间断吸氧，以保护存留的肝细胞。

重点评价：

1 病人对拟行手术的了解程度，术前准备情况。

2 病人术后是否正常配合治疗、护理。

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