短肠综合征病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-10 18:00:19

    短肠综合征是因不同原因切除大部分小肠后造成小肠吸收面积不足而引起的临床病征和病理生理紊乱，以腹泻、消瘦和营养不良为特征的症状群，有很高的死亡率。治疗上早期常给予完全胃肠外营养（TPN）补充足够的水分、电解质、微量元素和营养物质，以维持病人氮平衡。经过6-12个月静脉营养支持后无明显好转者，则可考虑行小肠倒置术。其护理要点是：针对病人早期水样腹泻做好皮肤护理以及维持水、电解质和酸碱平衡，给予TPN支持，尽早由静脉营养过渡到肠道营养，促进肠代偿适应和保证足够营养摄入，满足机体的基础代谢。常见护理问题包括：①营养失调：低于机体需要量；②体液不足；③电解质紊乱；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--急性肺水肿；⑥潜在并发症--感染；⑦知识缺乏：营养支持方面的知识。

一、营养失调：低于机体需要量 休 闲 居 编 辑

相关因素：

1 因素、频繁而大量的腹泻致营养成分丢失过多。

2 小肠吸收面积剧减致吸收能力减弱，营养物质摄入不足。

3 肠道病变致吸收、消化功能降低。

4 发热致代谢增强。

主要表现：

1 病人精神委靡、体重持续减轻、疲乏无力、肌萎缩、贫血貌、低蛋白血症。

2 皮肤弹性差，粘膜干燥，水、电解质紊乱，酸碱失衡，进行性脱水致血容量不足。

3 手足搐弱、神经肌肉兴奋性增高，长期缺钙，可有骨质疏松、软骨病。

护理目标：

1 病人获得足够的水分和营养，体重稳定或体重逐渐增长。

2 病人酸碱失衡得到纠正，生化检查在正常范围。

护理措施：

1 给病人使用输液泵恒速输入TPN液，因为TPN输入太快可致高血糖危象（因为胰岛素的产生可能赶不上血糖负荷的增高）。

2 使病人熟悉TPN的组成成分：葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素、胰岛素、脂肪乳剂。

3 为病人合理选用静脉，保持输液通畅，最好采取中心静脉置管或使用留置针，保护周围静脉。

4 按医嘱输20%白蛋白、同型新鲜血浆、全血，以纠正低蛋白血症，增强病人抗病力。

5 病人腹泻次数减少，每天大便排出量低于2L，病情稳定时，应协助病人经口摄食。

6 病人开始经口摄食时，可先进单纯盐（糖）溶液，应谨慎缓慢进行，逐渐加量，渐渐过渡到要素饮食、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食，促进肠代偿适应。

7 每天称体重，以了解病人对营养支持的反应，是否需要对治疗方案进行新的调整。

8 为病人定期复查血清白蛋白水平。

重点评价：

1 对比入院前后各阶段体重情况，是否有所增加。

2 贫血、低蛋白血症是否有改善。

3 电解质是否在正常范围。

4 伤口愈合是否延期。

否平衡，每天供给的热卡是否足够维持病人的代谢和生长发育。 一、

体液不足

相关因素：

1 频繁的腹泻、呕吐，出汗多。

2 低蛋白血症、高血糖。

3 液体摄入不足。

主要表现：

1 皮肤弹性差、粘膜干燥、口干、眼眶凹陷。

2 尿少、尿比重高、尿色深黄。

3 脉数、血压偏低、中心静脉压低。

4 体温升高，可有脱水热。

5 出水量明显大于入水量。

护理目标：维持病人正常体液量，保证其出入水量平衡。

护理措施：

1 补充足够的水分、电解质或输入TPN液。若输入TPN液中断，应以同样的速度输入10%葡萄糖溶液，直致TPN重新开始输入，这样既可避免病人出现低血糖又可补充液体。

2 除TPN液外，按医嘱给予维持液和大分子的胶体溶液，如20%白蛋白。

3 病情允许应鼓励病人口服补液。

4 监测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，并做好记录。

5 详细记录24小时出入水量，特别是尿量，必要时记录每小时尿量、尿比重。

重点评价：

1 是否有体液不足的症状、体征。

2 出入水量是否平衡。

3 尿量、尿比重是否正常。

4 生命体征是否平稳，中心静脉压是否正常。

三、电解质紊乱

相关因素：

1 严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。

2 小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。

主要表现：

1 低钾血症可有：

（1）神经肌肉兴奋性降低，表现为全身软弱无力、软瘫、麻痹。

（2）心电图可有QRS波群增宽、P-R间期延长、T波低平，可出现u波。

（3）胃肠运动减弱，常有恶心、呕吐、厌食；严重缺钾可有难以忍受的腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。

2 低钠血症的表现有皮肤弹性下降、眼眶内陷、虚弱、嗜睡、意识模糊。

3 低钙血症可有口周、指（趾）尖麻木、针刺感、腱反向亢进、感觉异常、手足麻木。

4 低镁可致肌力弱、颤抖、易激动。

护理目标：

1 维持病人正常的血清电解质水平。

2 及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。

护理措施：

1 按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。

2 观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。

3 定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。

4 观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。

重点评价：是否维持电解质于正常水平。

四、有皮肤完整性受损的危险。

相关因素：

1 禁食、卧床、潮湿刺激。

2 营养吸收障碍、消瘦、水肿。

3 腹泻频繁，肛周、外阴皮肤不能保持干燥。

主要表现：

1 肛周、外阴皮肤红肿、糜烂。

2 肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮肤破损，甚至有褥疮形成。

护理目标：

1 保持病人皮肤完整无损。

2 病人/家属学会正确有效的皮肤护理方法。

护理措施：

1 病情允许可协助病人翻身每2小时1次，防止局部受压过久。

2 保持床褥清洁、干燥、平整。

3 按摩骨隆突部位，每2小时1次，适当使用气圈、棉圈、气垫床等保护性措施。

4 病人便后及时用温水洗净肛周皮肤，并使用肤疾散保持其干燥。腹泻频繁者肛周可涂凡士林或鞣酸软膏，防止稀便直接刺激肛周皮肤。

5 指导病人/家属正确使用便盆、协助翻身的方法，如每次坐便盆时间不宜太长、不使用破损的便盆、翻身时防止拖拉等动作。

6 嘱病人穿宽松、纯棉布的病服，避免穿紧身的弹力内衣（裤）。

7 保护水肿的手、足皮肤，防止张力高的水肿皮肤破损。

8 加强营养物质的供给，纠正低蛋白质血症等营养障碍。

9 禁食期间应口腔护理，每天3次，鼓励病人漱口。

重点评价：

1 受压部位皮肤是否有红、肿、破损。

2 口腔粘膜的完整性。

3 是否掌握有效的皮肤护理方法，能否正确使用便盆，翻身方法是否正确。 一、

潜在并发症--急性肺水肿

相关因素：

1 TPN输入过快、过量。

2 血管负荷太高，导致静脉回流受阻。

主要表现：

1 脉速、心率快、血压升高、中心静脉压增高。

2 病人烦躁不安、呼吸急促、吐粉红色泡沫痰。

3 入水量明显大于出水量。

4 高血钠、水肿，体重增加>0.5kg/d。

护理目标：

1 病人维持正常体液量，保持出入水量平衡。

2 病人未发生急性左心衰竭、肺水肿。

扩理措施：

1 记录24小时出入水量，特别是病人的尿量。

2 恒速输入TPN营养液，观察病人有无呼吸急促、颈静脉怒张、中心静脉压增高的表现，认真听取病人的主诉。

3 若发现病人有左心衰竭的先兆，应立即报告医师并给予以下处理：

（1）立即减慢输液速度，安慰病人，给予端坐卧位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，有利于呼吸。

（2）吸氧，湿化瓶内加入30%-50%酒精以降低肺泡表现张力。

（3）限制钠盐和液体的摄入。

（4）强心、利尿、镇静等药物的使用。

重点评价：

1 是否有体液过多的症状、体征。

2 出入水量是否平衡。

六、潜在并发症--感染

相关因素：

1 中心静脉置管时间较长。

2 TPN液中营养物质高，利于细菌繁殖。

3 病人营养差，抗病能力低下。

4 手术切口。

主要表现：

1 中心静脉穿刺点红、肿，甚至有脓性分泌物。

2 发热、体温>38.5℃。

3 血常替检查出白细胞>10×109/L。

4 伤口延期愈合，局部红、肿，甚至有脓性分泌物流出。

扩理目标：

1 病人未发生感染。

2 病人/家属能描述可能会增加感染的危险因素，并能主动避免。

3 伤口Ⅰ期愈合。

4 养成良好的卫生习惯。

护理措施：

1 协助医师进行中心静脉穿刺，严格遵守无菌技术操作。

2 执行各种治疗、护理、换药时均应洗手并严格执行无菌操作，防止交叉感染。

3 每天更换TPN袋及输液装置，中心静脉穿刺点每天换药1次并注意观察局部是否有红、肿等异常变化。

4 TPN液应现配现用，配药后不能马上输用则置于4 ℃冰箱内，24小时内有效。

5 TPN管道禁止输入其他药物或输血、测CVP。

6 如疑有与管道有关的感染发生，应重新进行穿刺，使用新的TPN管、TPN管，并将疑有污染的管道做培养、药敏试验。

7 监测体温，每天4-6次，有异常则应增加测量次数，高热者则按高热护理常替监测、护理。

8 定期查血象，了解白细胞水平。

9 告诉病人/家属认识感染的症状、体征。

10 指导/协助病人搞好个人卫生。禁食或胃肠减压者应口腔护理每天2-3次；留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口或抹洗外阴，每天2-3次。

11 补充足够营养、水分、维生素，增强机体抵抗力。

12 按医嘱使用抗生素。

重点评价：

1 是否有感染发生，如穿刺点、伤口是否发红及有无脓性分泌物。

2 是否发热。

七、知识缺乏：营养支持方面的知识

相关因素：

病人未患过此病，也未接受过该病相关方面的知识教育。

主要表现：

1 病人/家属对TPN的成分、作用不理解。

2 不知道开始经口进食的时机、食物结构、进食量、间隔时间。

3 担心出院后不能摄入足够营养，以维持机体正常代谢。

护理目标：

1 病人/家属能描述TPN的作用、重要性。

2 病人/家属乐意接受医院规定的饮食。

3 病人对首次经口进食有了一定的了解，对出院后的营养维持、食物搭配做到心中有数。

护理措施：

1 向病人/家属解释TPN的重要性、必要性，使他们乐于接受TPN治疗。

2 告诉病人/家属：随着残余小肠代偿功能的恢复，可经口摄食，但应谨慎缓慢进行，先以单纯盐（糖）溶液逐渐过渡到要素饮食，以后再过渡到高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食。

3 根据病人经口摄食的情况，继续通过静脉营养补充水分、营养物质、电解质、微量元素以及必需脂肪酸等。逐渐由静脉营养过渡到肠道营养。

重点评价：

1 病人/家属对TPN的了解程度，是否乐于使用。

2 对经口进食的营养成分搭配方法是否掌握。

3 体重变化情况。

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