急性血源性骨髓炎病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-15 14:58:12

     急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。

    一、恐惧 休 闲 居编 辑

    二、躯体移动障碍

    三、自理缺陷

    以上一～三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

    四、高热

    相关因素：细菌霉素吸收。

    主要表现：寒颤，继而体温>39℃，伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。

    护理目标：

    1 病人体温有所下降或接近正常。

    2 病人未发生高热。

    护理措施：

    1 配合医师尽快明确致病毒。

    （1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。

    （2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。

    2 根据药敏遵医嘱使用抗生素：

    （1）注意配伍禁忌。

    （2）了解药物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。

    （3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。

    （4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。

    3 对症处理：参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

    重点评价：

    1 病人体温是否下降趋于正常。

    2 病人是否感觉舒适，无口腔炎等高热并发症发生。

    五、营养不足

    相关因素：

    1 潜在营养不良。

    2 病后营养不良。

    （1）机体代谢率增高：高热。

    （2）感染。

    （3）食欲不振。

    主要表现：

    1 食物摄入绝对或相对不足。

    2 体重低于标准体重的20%。

    3 三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。

    4 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

    护理目标：

    1 病人能摄入足够的营养食物。

    2 病人营养状态有所改善。

    护理措施：

    1 与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。

    2 了解病人的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。

    （1）尽量选择适合病人口味的食物，小儿多食酸奶。

    （2）鼓励少食多餐，注意食物色、香味。

    3 为病人提供洁净，清新的进餐环境。

    4 向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。

    5 遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。

    重点评价：

    1 病人营养状况是否改善。

    2 改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。

    六、有发生褥疮的危险

    相关因素：

    1 营养不良，体质虚弱。

    2 冲洗液外漏。

    3 大小便污染。

    4 局部受压时间长。

    主要表现：消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。

    护理目标：

    1 病人未发生褥疮。

    2 病人及家属配合皮肤护理。

    护理措施：

    1 加强营养。

    2 保持冲洗引流通畅，异常时报告医师酌情处理，及时更换浸湿之敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。

    3 小儿用尿不湿接大小便，及时擦拭污染的皮肤。

    4 每2-3小时翻身按摩1次。

    重点评价：

    1 病人是否存在发生褥疮的高危因素。

    2 病人及家属是否配合皮肤护理。

    3 病人是否出现了褥疮。

    七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能

    相关因素：

    1 引流管扭曲受压。

    2 血凝块、脓渣堵塞。

    3 伤口冲洗、引流装置被污染。

    4 机体抵抗力低下。

    主要表现：

    1 伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量，伤口局部肿胀明显或敷料渗湿，甚至浸湿床单位。

    2 引流液混浊，细菌培养有新的菌株。

    护理目标：

    1 病人及家属能配合维持伤口引流通畅。

    2 病人伤口引流通畅。

    3 病人伤口无明显逆行感染。

    护理措施：

    1 向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性：钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗，是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。

    2 妥善固定冲洗、引流装置，防止松动和脱出。

    （1）拧紧各连接接头。

    （2）翻身时妥善安置管道，以防脱出。

    （3）躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出。

    3 保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。

    4 冲洗管液瓶高于伤口60-70cm，引流袋低于伤口50cm，且引流管宜与一次性负压引流袋相连，并保持负压状态，以维持通畅。

    5 钻孔或开窗引流术后24小时内快速（以流水样）灌洗，以后每2小时快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮（一般是留置3周，体温下降，引流液连续3次培养阴性）为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。

    6 观察和记录引流液的质、量及色，保持出入量的平衡。

    7 出现滴入不畅或引流液流出困难，应检查是否有血（脓）凝块堵塞、管道受压扭曲，及时处理，以保证引流通畅。

    8 及时更换冲洗液，倾倒引流液，冲洗的装置每日更换，防止发生逆行感染。

    重点评价：

    1 病人冲洗引流装置是否通畅。

    2 病人是否发生了逆行感染。

    八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿

    相关因素：

    1 细菌毒素吸收后败血症。

    2 转移性脓肿。

    主要表现：脉搏增快、心律不齐、呼吸急促、血压下降、咳脓痰。

    护理目标：

    1 病人未发生心肌炎、心包炎、肺脓肿。

    2 病人出现心肌炎、心包炎、肺脓肿时被及时发现并采取相应措施。

    护理措施：

    1 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无咳嗽、咳痰性质，警惕并发：

    （1）心肌炎：脉搏细数，心律不齐、早搏等。
   
    （2）心包炎：血压下降、心包有积液、端坐卧位后症状减轻。

    （3）肺脓疡：咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等。

    2 严格控制小儿输液滴速，谨防肺水肿的发生。

    3 一旦出现心肌炎，宜低盐饮食，限制水的摄入，以免加重心脏负担。

    4 出现肺部感染时，采用半坐卧位，以利于咳痰、排痰。

    重点评价：

    1 病人是否出现了心肌炎、心包炎、肺脓肿。

    2 病人一旦出现上述并发症，是否得到了相应处理。

    九、潜在并发症--病理性骨折

    相关因素：

    1 骨破坏。

    2 局部缺乏保护。

    3 行动受限。

    主要表现：肢体肿胀厉害，局部疼痛明显，活动受限，一旦出现卡嚓音，表示有骨折。

    护理目标：病人患肢得到妥善的制动与保护而未发生病理情骨折。

    护理措施：

    1 抬高患肢：有利于静脉回流，减轻肿胀。

    2 限制患肢活动：用石膏托或皮肤牵引。

    3 搬动患肢时动作轻巧。

    4 观察邻近关节是否出现红、肿、热、痛，身体其他部位有无病灶转移，警惕骨组织感染后发生骨质疏松及破坏而骨折。

    重点评价：

    1 病人患肢是否得到了制动与保护。

    2 病人是否发生了病理性骨折。

    十、知识缺乏：出院后自护知识

    相关因素：

    1 未接受过专业教育。

    2 病人年龄小，不懂得自护。

    主要表现：病人出院前，病人及其家属不知道出院后护理常识。

    护理目标：病人及其家属掌握出院后自护知识。

    护理措施：

    1 向病人及其家属说明出院后自护的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能彻底控制、机体抵抗力差、生活条件及卫生状态差，有可能转为慢性，以致迁延不愈。

    2 指导出院后自护知识。

    （1）坚持使用抗生素至体温正常后2周，以巩固疗效，防止转为慢性。

    （2）加强营养，增强机体抵抗力。

    （3）改善卫生条件。

    （4）若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性，需及时诊治。

    （5）防止过早负重，需X拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。

    （6）在慢性骨髓炎期，也应避免患肢用力过重，以防病理情骨折。

    重点评价：病人及其家属是否了解出院后自护的知识。

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