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缺血性脑血管老化如何治疗 休 闲 居 编 辑 >>>>>>>>休闲养生网回答： 缺血性脑血管病发病率逐年升高，系统治疗上主要是溶栓、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、改善血流动力学、处理脑水肿、降低颅内压、改善脑细胞代谢及神经介质代谢、中药、康复及并发症治疗。本文结合文献对缺血性脑血管病的治疗原则及治疗进展，作一综述。 缺血性脑血管病发病率有逐年增高的趋势，且有极高的复发率、致残率及病死率。因此积极、及时、有效的治疗尤显重要。缺血性脑血管病的病理生理为形成脑血管阻塞，产生脑缺血性改变。其预后主要取决于能否及时改善脑血流循环，增加脑血流量，防止血栓继续形成，消除脑水肿。所以缺血性脑血管病的治疗原则为:（1）应注意发病不同时间采取不同措施如超早期、急性期、恢复期;（2）迅速控制进展性卒中，防止脑梗塞进展;（3）改善半暗带供血，促进微循环;（4）预防和治疗缺血性脑水肿;（5）保护脑细胞治疗，保护缺血周边半暗带，避免病情加重;（6）消除致病因素，预防复发;（7）早期和规范的康复治疗;（8）加强护理，预防、治疗并发症，包括心脏疾病，肺部疾病及泌尿系感染。 1 溶栓治疗 溶栓治疗是目前美国FDA批准的唯一治疗急性脑梗塞的方法。目前仅限于超早期应用（1～6h内），其主要并发症为梗塞部位出血。目前溶栓药物主要有人体组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、尿激酶（UK）、链激酶（SK）、葡激酶（Sak）、东菱克栓酶（DF-521）、降纤酶、蕲蛇酶、蝮蛇抗栓酶，因链激酶易致出血、过敏，蝮蛇抗栓酶出血并发症较多，国内已很少应用。 1.1 人体组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 血管内血栓形成系由血浆纤维蛋白原变成纤维蛋白形成支架，其中充填白细胞、红细胞和血小板，在支架中存在大量纤维蛋白溶解酶原。血管内皮细胞是血浆中t-PA的主要分泌部位。重组人体组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）具有较强的特异性，非常特异地作用于与纤维蛋白结合的纤溶酶原;在纤维蛋白存在的条件下，对纤溶酶原的激活速度大大增加，促进了t-PA与纤溶酶原的相互作用———“血凝块特异性”溶栓。欧洲急性卒中协作研究（ECASS） 〔1〕 临床试验表明此药急性期溶栓是有效的。但因价格昂贵，国内目前应用不多。 1.2 尿激酶（UK）、葡激酶（SaK） 为蛋白水解酶，能直接激活纤维蛋白溶解酶原，使之活化为纤维蛋白溶解酶，溶解血栓中的纤维蛋白，使闭塞的血管再通。UK是最早应用的溶栓药物。钟伟 〔2〕 等治疗31例，总有效率80.65%，且无明显副作用。但治疗过程中必须监测出凝血时间、纤维蛋白原、血小板等，大剂量冲击疗法需警惕颅内出血及消化道出血的发生。Sak目前为试用阶段，疗效和不良反应仍须大规模临床试验才可得出可靠结论。 1.3 东菱克栓酶（DF-521） 此药成分单一，主要为Baˉtroxobin，属糖肽类。具有分解血浆纤维蛋白原、降低血液凝固力、促进纤维蛋白溶酶生成、抑制红细胞聚集、降低血粘度、改善微循环等作用。李炳选 〔3〕 等治疗50例，结果总显效率78%，总有效率92%，未见不良反应。此药不影响出凝血时间、血小板，不影响肝肾功能，临床应用安全、迅速、有效。 1.4 降纤酶 此剂是从白眉蝮蛇毒分离纯化得到的单组份酶制剂。具有特异性地降低血中纤维蛋白原的含量，间接地促使rt-PA由内皮细胞释放并增强其作用，同时可降低纤溶酶原激活剂抑制物的活性，减少纤维蛋白溶酶原，增加活化的纤维蛋白溶酶，激发机体自身的抗凝能力。李晓玲 〔4〕 等治疗48例，14d和21d患者显效率分别为50.00%、87.50%，有效率分别为68.75%、93.75%，对血小板、出凝血时间无明显影响，临床未发现毒副作用，疗效较为理想。 1.5 蕲蛇酶 此剂是从尖吻蝮蛇毒中分离、纯化的凝血酶样酶。赵佩霞 〔5〕 治疗140例，总有效率为99.3%，部分病例有血小板降低现象。结果显示此剂具有降纤、降低血液粘稠度、降脂、抗凝、溶栓、扩张血管、降低血小板聚集功能等作用，是一种新型的降纤抗栓药物。 2 抗凝治疗 2.1 肝素 本药有阻碍凝血活酶形成，对抗凝血酶而发挥抗凝作用。其特点为作用快、半衰期短，适用于进展性卒中。治疗第3d应同时口服抗凝药。其出血、诱导血小板减少和骨质疏松等副作用限制了其临床应用。 2.2 速必凝 本药为一种新型肝素，其分子量低，对血液中纤溶酶系统、血小板计数和凝血酶原时间无影响，对部分活化的凝血酶原时间有延长，且具有高比例的抗因子Xa和抗因子IIa活性，故具有快速和持续的抗血栓形成作用。朱振钦 〔6〕 等在常规治疗基础上佐以速必凝治疗32例，结果总 显效率65.6%，总有效率90.6%，未见不良反应，安全、方便、值得推广应用。但用药期间需监测血小板计数。 3 抗血小板聚集 3.1 阿司匹林 小剂量阿司匹林与其它非甾体抗炎药物如消炎痛等，能抑制血小板释放反应和ADP诱导的继发性血小板聚集及胶原的粘附。有研究表明在卒中24h内给予阿司匹林可降低死亡率及卒中再发率。其最常见副作用为胃肠不适及出血、胃溃疡、过敏反应等。由于其价廉、安全，已成为目前临床应用最广泛的一线抗血小板药物。 3.2 盐酸噻氯匹定（抵克利得） 本药为新型抗血小板聚集剂，能抑制二磷酸腺苷-纤维蛋白原结合及胶原、肾上腺素、血小板活性因素诱导的血小板聚集。研究发现 〔7〕 ，本药较阿司匹林更有效，但价格偏高，有皮疹、腹泻、严重中性粒细胞减少症和血小板减少等副作用。 3.3 注射用奥扎格雷纳（丹奥） 本药为血栓素合成酶抑制剂，能抑制TXA 2 生成，因而具有抗血小板聚集和扩张血管作用。临床应用未发现不良反应，但价格偏高。严重高血压患者慎用。 4 改善循环、改善血流动力学 4.1 血管扩张药物 急性期尤其是重度患者在发病后48h内，可引起脑水肿，因此不主张应用。（1）盐酸罂粟碱:本药扩张血管，能直接作用于血管平滑肌，增加脑血流量、降低脑血管阻力，增加脑供氧。（2）烟酸:本药有扩张血管、增加供氧量、促进脑组织代谢、降低血脂及活化纤维蛋白溶酶原-纤维蛋白溶解系统的作用。 4.2 扩容治疗 增加血容量、降低血粘稠度、防止红细胞聚集，改善局部脑微循环及侧支循环。心、肾功能不全及高血压时慎用。（1）低分子右旋糖酐:本药可扩容，但易引起过敏和急性肾功能衰竭，临床应用渐少。（2）血液稀释疗法:可分为低、等、高容量3种，即补充稀释液高于静脉放血量、与放血量相同、不放血。对该疗法的评价不一，疗效尚不肯定。（3）调整血压:急性期不主张积极降压治疗，以便维持适度的脑灌注压。对既往有高血压史者，血压控制在180/100mmHg为宜;对既往无高血压者，血压控制在160～180/90～100mmHg为宜。若血压极度升高（收缩压大于220mmHg;舒张压大于120mmHg）应早期治疗，缓慢降压。 5 处理脑水肿、降低颅内压 缺血后数小时即可出现细胞毒性脑水肿，继之血管源性脑水肿，二者均可加重局部脑组织缺血、缺氧、出现脑组织坏死，应及早防治。 5.1 甘露醇 此剂具有强有力的脱水作用，作用迅速，但其降颅压持续时间较短，有反跳现象，大量输入有可能造成肾损害和心脏损害 〔8〕 ，临床使用受限制。另外，其强有力的脱水作用有出现脱水及电解质紊乱而加重病情的可能。 5.2 复方甘油、甘油果糖 本剂因起效缓慢，常与甘露醇合用。甘油果糖降颅压作用比甘露醇缓和，持续时间比甘露醇长，没有反跳现象，副作用少。并且甘油果糖进入人体内参加三羧酸循环，可供给脑组织能量，有益于梗塞灶周围半暗带灌注的改善及脑细胞的保护和神经功能恢复，其代谢产物为二氧化碳和水，经肾排泄少，肾脏负担小。因而肾功能不全者亦可应用 〔9〕 。 5.3 速尿 本剂为强效利尿药。利尿作用强大、迅速，维持时间较短，全身脱水效果好，对脑水肿效果欠佳。不良反应主要是利尿过度引起的电解质紊乱，常见低血钾，严重时低血钠、低血氯。老年人慎用。 5.4 地塞米松 此剂易出现应激性溃疡，目前临床应用较少。 5.5 高渗葡萄糖 此剂急性期应用可加重脑组织缺血性损伤。因脑缺血缺氧时，葡萄糖的无氧酵解加重，乳酸生成增加，导致细胞酸中毒，加速神经元死亡;同时引起血管扩张，使缺血期再灌注，加重脑水肿。 6 改善脑细胞代谢及神经介质代谢药物 6.1 精制脑组织注射液 此剂采用健康新鲜小牛胚脑组织，经科学水解提取的器官特异性氨基酸、肽复合物。该剂极易通过血脑屏障，刺激脑蛋白质合成，促进脑机能改善。 6.2 乙酰胺吡咯烷酮注射液（脑复康注射液） 此剂可激活腺苷酸激酶，提高大脑ATP/ADP的比值。具有抗大脑皮质缺氧，活化大脑细胞，促进磷脂吸收与脑蛋白的合成作用，加速脑半球间经由胼胝的信息传递速度。 7 中药治疗 7.1 刺五加注射液 此剂系刺五加的茎叶用常规方法制成的灭菌水溶液，其主要成分为总黄酮、异嗪吡定、丁香甙等。其具有扩张血管、降低血粘度、促进血液循环、清除自由基等作用，从而增加脑血流量，改善脑缺血、缺氧。王利群 〔10〕 报道治疗52例，痊愈5例，显效20例，好转22例，临床疗效满意。 7.2 灯盏花素注射液 此剂是从菊科植物短亭飞蓬中提取的主要有效成分。具有降低血粘度、抑制红细胞及血小板的聚集、舒张张力血管等作用，从而改善脑循环，增加脑血流量，改善脑供血。辛艳秋等 〔11〕 治疗93例，显效率为69.2%，总有效率为92.3%，是一种有前途的中药制剂。 7.3 红花注射液 此剂是新近研制的，其主要成分为红花。具有降低血粘度、改善血脂、改善血流变学指标等作用。张春燕 〔12〕 治疗36例，总有效率95%，临床值得推广。 7.4 碟脉灵注射液 此剂主要成分为腺苷。能够增加纤维蛋白溶解酶的活性，抑制血栓形成;增加脑血流量，改善脑部微循环;降低脑代谢，减少耗氧量。崔建亚等 〔13〕 治疗100例，总有效率达91%，临床治疗安全，疗效显著。 8 规范化的康复治疗 在不影响临床抢救的前提下尽早介入。通过按摩、被动运动、体位治疗、运动训练等，促进瘫痪肢体的功能恢复。同时可以辅助物理治疗及针灸，以达到更满意的疗效。还应该特别注意的是要重视患者的心理康复。 9 高压氧舱及血磁治疗 高压氧舱治疗可增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散能力，改善脑组织缺氧。临床实践表明有确切疗效 〔14〕 。血磁治疗目前处于探索阶段，疗效不确切。 10 预防及治疗并发症 10.1 预防感染、防治高热 吸入性肺炎、泌尿系感染临床较常见，如发现感染，应合理应用抗生素。高热时，应尽快将体温降至37.5℃以下。 10.2 调整血压及控制血糖 降压不可过快。血糖高于10mmol/L时，应立即短期应用胰岛素以避免糖代谢紊乱而影响临床治疗。 10.3 警惕肺栓塞及癫痫发作 应在临床中做出相应处理。 综上所述，缺血性脑血管病的治疗，超早期溶栓尤为重要。溶栓治疗仍然是当代医学研究的重要目标之一。目前，中西医结合治疗已在临床取得较好的疗效。探索多途径、多种药物协同治疗，有助于疾病的治疗及预后，有助于促进这一领域的发展。 |