我奶奶患有肝硬化腹水。我想请教一下肝硬化腹水哪种治疗方法最好？
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  发布时间：2009-03-16 14:18:02

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我奶奶患有肝硬化腹水。我想请教一下肝硬化腹水哪种治疗方法最好？【34年前生过肝炎。2008年6月份发病的。曾经住院大半个月没有任何好转。吃过中药有些好转，但是肚子里面的腹水还是排不掉。奶奶还患有胆囊炎和胃窦炎。】

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休 闲 居编 辑
由于病人对水、钠耐受的情况和利尿反应各不相同，将肝硬化腹水病人分为三型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后。

Ｉ型：多是初发小量腹水病人。经卧床、限钠、停利尿药，在数天至２周发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血钠＞１３０mEq/L，尿钠９０～５０mＥq/２４ｈ，尿钠／尿钾＞２，自由水清除率（ＣＨ2Ｏ）＞１ml/ｍｉn，肾小球滤过率（ＧＲＥ）和肾血浆流量（ＲＰＦ）均正常。提示患者对水、钠均耐受。治疗时不必严格控制水的摄入，而抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。

Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生自发性利尿。此型患者的血钠＞１３０ｍEq/L，尿 钠４０～５０mＥq/ｄ，尿钠／尿钾＜２，但＞１，ＣＨ2O＞１ml/min，ＧＲＦ和ＲＰＦ在正常范围。多数病例对抗醛固酮类利尿药，或联合使用排钠利尿药有效，利尿期间不必严格限制饮水。提示患者对钠耐受差，但对水尚能耐受。

Ⅲ型：多为大量腹水持续在３个月以上，即所谓"难治性腹水"。此型病人的血钠＜１３０mＥq/Ｌ，尿钠＜１０ｍEq／ｄ，尿钠／尿钾＜１，ＣＨ2Ｏ＜１ｍl／min，ＧＲＦ和ＲＰＦ均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。呈进行无盐饮食、限制水的摄入和应用大量利尿药，仍无利尿效果，常出现肝肾综合征。

１．腹水的内科治疗

（１）控制水和钠盐的摄入：水的摄入量应限制在1０００ml/d，如有稀释性低钠血症，应限制在３００～５００ml/d。钠的摄入量限制在１０～２０ｍＥｑ/d（即氯化钠０．６～１．２g/ｄ），每克钠约潴留２００ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量４天后，体重减轻小于１ｋｇ者应给予利尿剂治疗。

（２）利尿剂的应用：用于肝硬化腹水治疗的利尿剂主要有两类①醛固酮拮抗剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯喋啶。作用于肾远曲小管，利钠作用较弱，但有保钾作 13a9 ，常为治疗的首选药物。螺内酯用量８０～１２０mg/ｄ，长期服用引起乳房肿胀，可改服氨苯喋啶；②襻利尿剂：主要有呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸），作用强，排钠也排钾。使用时需补充钾盐或与第１类利尿剂合用。口服呋塞米２０～４０mｇ，每日２～３次，或利尿酸２５mg，每日１～３次，两种药物均可静脉注射。

选择利尿剂最简便的方法是根据入院时２４小时尿钠，大于２５ｍＥｑ者仅用低钠饮食；５～２５ｍEq者仅用螺内酯；小于５mＥq者用螺内酯加呋塞米。由于腹膜２４小时内吸收腹水的最大量为７００～９３０ml，但腹水的形成量可数倍于此数。Ⅲ型腹水患者的有效血容量和肾血流量均降低。当２４小时内利尿量超过腹膜最大吸收量时，超过部分来自其他细胞外液，因而可使有效血容量进一步降低而发展为功能性肾功能衰竭。无全身性水肿的腹水患者，连续用利尿药使一周内体重降低不应超过２kg。

（３）纠正有效循环血容量不足 血液分布异常，有效循环量减少和肾灌注不足，常常是引起难治性腹水的重要原因之一。在治疗过程中，可采取以下措施：①静脉输入白蛋白１０克或血浆２００～４００ml，提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，加用呋塞米４０～６０mｇ或甘露醇（２０％）２５０ml以２１ml/min速度静滴，甘露醇为高渗利尿剂，从肾小球滤过，不回收，可提高近侧肾小管腔内渗透压，使肾回吸收减少。②自身腹水的直接静脉再输入，每次静脉再输入的腹水量视术前２４小时尿量加５００ml，此法腹水消退较慢，在腹水再输入的同时加用利尿药呋塞米４０～８０ｍｇ静注，可使肾小球滤过率增加，肾血流量增加，尿量和尿钠均有显著增加。③腹水浓缩静脉回输术是治疗难治性腹水比较有效的方法，一般于２～３小时内放出腹水５０００～１００００ml，经超滤或透析浓缩至５００～１０００ml，其中含相当量的蛋白质，再经静脉回输给病人。有严重心肺功能不全，近期上消化道出血，严重凝血障碍，感染性腹水或癌性腹水的患者不宜作此治疗。

（４）放腹水与补充白蛋白疗法：放腹水方法治疗难治性腹水近年来重新受到医学界的重视，病人每日放４０００～６０００ml腹水并补充４０ｇ白蛋白，至腹水消失。放腹水疗法与利尿法相比是有疗程短、并发症少的优点。经临床随机对照表明，放腹水后补充白蛋白可以进一步减少并发症的发生，且对肝肾功能、血浆容量、心脏指数，外周阻力、血浆肾素活性、抗利尿激素等均未发现变化。但不宜用于ＣhildＣ级病人。

２．腹水的外科治疗

（１）腹腔-颈内静脉分流术：采用有单向阀门的硅胶管（Leveen管），其一端固定于腹腔内，另一端固定于颈内静脉。腹水可从导管的侧孔吸入，通过导管和阀门而引流于颈内静脉，因有单向阀门，使颈内静脉血流不会倒流入腹腔，应用此法可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平下降，但可出现ＤＩＣ、败血症，低血压（由于内毒素）及导管堵塞等并发症。

（２）分流减压术：腹水的形成是多种因素综合作用的结果，因此施行门静脉分流减压手术，对清除腹水帮助不大。但在门静脉高压显著而肝功能代偿较好的病例，通过脾切除，门腔静脉侧侧吻合术或肠系膜上静脉-下腔静脉侧端吻合术、肠系膜上静脉-下腔静脉"Ｈ"形搭桥术等手术可降低门静脉压力，降低肝窦压力，减少肝淋巴液的产生与外漏，纠正脾功能亢进。

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