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泌乳素瘤laCToTroPICaDEnoma 定义及释义 本病是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素(PRL)引起的内分泌疾病，临床以高泌乳素血症、溢乳症或溢乳－闭经综合征为主要表现。休 闲居 编 辑 病 因 中医病因 中医认为本病之发生，是由于患者先天不足，肝肾素亏，气血郁结；加上后天为七情所伤，或愤懑过度，或郁闷不舒，使肝失疏泄，气机失常，炼液成痰，聚而不散，气结痰聚，遂发生本病。 西医病因 本病由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素(PRL)引起。 流行病学 多见于20～30岁的女性，男性少见。 病机探微 中医认为肾为先天之本，此外还有肝为女子之先天之说。泌乳素瘤患者往往素有肝肾不足，复为七情所伤。初期多现本虚标实之症，有痰气郁结，血瘀气滞之候；进而正气日伤，呈阴血不足，成虚实夹杂之象；继之阴虚血亏，肝肾不足，最后阴损及阳，阴阳俱虚。肝经络乳，乳汁之蓄泄，分泌与肝的藏血，疏泄功能密切相关，肝郁则气机阻滞而脉失疏通，使肝失藏摄而迫乳外泄，故出现溢乳；肝肾虚亏，损及冲任，故女子经少，甚至闭经不育；男子则因肾精不足，肾阳虚亏而性欲减退，阳萎。 病理生理学 泌乳素瘤多数为实体瘤，肿瘤细胞结构特征类似于非肿瘤性的组织细胞，包括发育较好的粗面内质网和高尔基体，有稠密颗粒和稀疏颗粒两种泌乳素瘤，以稠密颗粒的泌乳素瘤为多见，一般生长缓慢，有时可引起蝶鞍局限性骨质变化、肾皮质变薄或糜烂吸收。 诊 断 中医诊断 辨 证: 1.痰气郁结型 患者形体偏胖，急躁易怒，两乳发胀，胸闷胀痛，嗳气不舒，口干不欲饮，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑。肝主疏泄主调畅情志，肝气郁结不得条达而失其柔顺舒畅之性，故急躁易怒；肝经络乳循胸胁，肝气郁结，经气不利而见两乳发胀、胸闷胀痛；肝气横逆犯胃则嗳气不舒，纳差；气郁生痰，痰气交阻，津液输布不利而口干，未伤津液故不欲饮；舌苔白腻，脉弦滑，均为气郁痰阻之象。 2.肝郁血虚型 患者郁闷不乐，胸胁苦满或胁肋胀痛，肌肉消瘦，四肢乏力，心悸，失眠，纳少，舌淡，苔薄，脉弦细。肝郁气滞，失于疏泄则郁闷不乐；肝经循胸布胁肋，经气 不利则胸胁苦满或胀痛；血虚失于濡养而见肌肉消瘦，四肢乏力；心血不足，心失所养则悸动不宁，心神失养则失眠多梦；脉弦细则属肝郁血虚之象。 3.肝肾不足型 腰膝酸软，两目干涩，遗精乏力，五心烦热，眼眶黧黑，舌红少苔，脉细或数。肝肾不足，髓减骨枯则腰膝酸软，乏力；肝血亏虚不足以荣养二目，则干涩；肾失封藏固精之职，则遗精；肾亏见两眶黧黑；阴亏阳亢则五心烦热，舌红少苔，脉细数。 4. 肾阳虚衰型 表情淡漠，性欲减退，腰膝酸冷，手足不温，舌质淡，苔薄或滑，脉沉迟。肾主生殖，肾阳不足，命门火衰则性欲减退，生殖功能低下；肾阳失于温胞，则表情淡漠，腰膝酸冷，手足不温；舌淡，苔滑，脉沉迟，均属阳气衰惫之象。 西医诊断 诊断标准： 泌乳素瘤诊断标准 1.临床症状 多累及青年女性。常见溢乳。闭经和不育。性功能减退如性欲减退或缺如，常伴肥胖。男性较少见，主要表现为性功能减退如阳萎、性欲缺如、精液减少，乳房发育伴溢乳，男性中瘤体常较大，可伴头痛、视野缺损等表现。 2.X线检查 由于本病中微腺瘤较多，一般蝶鞍摄片中往往不易发现，需作薄分层摄片或CT扫描，有助诊断。 3.血清泌乳素测定 有明显升高，常大于9.096nmol/L(200ng/ml)，有诊断意义。说明在垂体有功能的腺瘤中，本病约占半数，且微腺瘤较多，如血清PRL在 4.584nmol/L (100ng/ml)以上，虽然X线包括CT检查无肯定占位性病变、也应注意追踪观察，以免遗漏。如血PRL多须在9.096nmol/L (200ng/ml)以上，即使CT检查阴性，也可诊断为本病。 诊 断：须详细询问病史，了解有关溢乳-闭经症候群的表现；如患者出现视力、视野等改变，则已属晚期。要及时进行内分泌学检查和影像学检查以求确诊。 症 状：泌乳素瘤在青年女性的典型症状为闭经－溢乳－不育三联症。溢乳者常伴闭经，但也可无闭经，只是月经量少而不规则，甚至正常。患者多不育。60%的病人有性欲减退或缺如、性高潮丧失、交媾痛等； 30%有流产。病人还可有肥胖、水钠潴留等代谢障碍。 男性泌乳素瘤较少见，早期有阳萎、性欲减退或缺如，伴精液减少，精子缺乏。男性也可伴乳房发育、溢乳，睾丸软小，不育等。泌乳素瘤晚期会出现垂体及周围组织受压症候群，如头痛、视力减退、视野缺损等。泌乳素瘤如合并其它分泌激素的腺瘤可伴有肢端肥大症、皮质醇增多症等。 影象诊断：影像学检查 由于腺瘤较小，早期在X线摄片蝶鞍往往不易觉察扩大或侵蚀；而薄分层断层摄片、CT或磁共振检查则有助于诊断。 实验室诊断：内分泌检查 多次测定血PRL浓度，患者一般持续大于4.548nmol/L (100ng/ml)；如PRL大于 9.096nmol/L (200ng/ml)则有助于作出泌乳素瘤的诊断。如怀疑伴肢端肥大症或皮质醇增多 症，则应测血生长激素及血、尿皮质醇浓度。 TRH兴奋试验对鉴别有一定帮助。静脉注入TRH0.5mg，PRL的反应峰值如小于基值的2倍，则说明泌乳素腺瘤细胞分泌PRL呈相对自主性高分泌状态。 预 后 显微外科经蝶鞍治疗泌乳素瘤治疗安全、显效快且并发症少，肿瘤控制可达90%～95%，且不损伤垂体的其他功能。对较大的泌乳素瘤在术后可迅速降低颅内压和改善症状，但由于其常向鞍上和鞍旁扩展，不易完全将肿瘤切除，因此复发率高，对这类病人应在术前和术后服用溴隐停。以溴隐停治疗的患者，约95%可恢复月经， 73%可恢复排卵，绝大多数患者在6个月内恢复排卵和受孕。一般主张在确诊怀孕1～2个月内停用溴隐停，95%患者不会出现视野缺损、剧烈头痛等垂体瘤扩大的严重症状，可安全足月妊娠。但在少数病人会由于停药而出现瘤体扩大的危险，此时恢复用药仍能抑制肿瘤，对胎儿也无不良影响。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 1.痰气郁结型： 治以疏肝理气解郁，化痰散结通络，方用二陈汤加味：陈皮、半夏、当归、赤芍、天花粉、王不留，全瓜蒌、丹参、柴胡、贝母等。 2.肝郁血虚型： 治宜养血疏肝，通经活络。方用四逆散合四物汤加减：丹参、首乌、山楂、当归、赤白芍、郁金、陈皮、橘核、香附、柴胡。 3.肝肾不足型： 治宜补益肝肾。方用六味地黄汤加减：熟地、山药、丹参、茯苓、当归、杜仲、菟丝子、青陈皮、瓜蒌、川芎、山甲、贝母等。 4. 肾阳虚衰型 ： 治宜温肾代阳，补益命门。方用右归饮加减：熟地、山药、巴戟、杜仲、仙灵脾、党参、制附子、肉桂、甘草等。 西医治疗 1.溴隐停 初起每次1.25mg，每日2次，餐中服用可减少副作用；5～7天后增至每日2～3次、每次2.5mg，待血中PRL降至正常，改用维持量，每日2.5～5mg分次服用。泌乳素瘤患者服用溴隐停后不仅使血清PRL水平明显下降，腺瘤也可缩小，但停止用药后又可增大。 2.手术治疗 腺瘤较大，有视交叉压迫等症状，一般需手术治疗。对泌乳素微腺瘤可以经蝶窦进行选择性摘除术，对保留其他垂体功能有利。 3. 放射治疗 作为手术或溴隐停治疗的辅助疗法。 |