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三、腰椎间盘突出症 椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。髓核是半流体胶样物质，被纤维环四周包围，其上下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是腰l至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4%。 休 闲 居编 辑 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。 本病发病率，目前尚无精确统计。据报道，青岛医学院附属医院因腰椎间盘突出症住院者占住院总人数的2.2%，门诊病人腰腿痛占骨科病人的2/5～3/10，而腰椎间盘突出症占腰腿痛病人的18.0%。本病易发于20～40岁之间，约占腰椎间盘突出症的 65%～80%，40岁以上病人约占20%～35%。临床上以腰4～腰5和腰5～骶1间椎间盘突出为最多见。 腰椎间盘突出症在中医学中没有相应病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。近年来，中医学对本病从理论探讨、实验研究及临床研究方面作了大量的工作。在临床治疗上，除传统药物内治、外治、推拿和针灸等方法治疗腰椎间盘突出症的研究进展外，尚有与西医学及现代科学相结合而创造出来的药物离于导入、小针刀疗法、硬膜外中药治疗等新疗法的出现，不仅使中医治疗学大大丰富起来，而且使腰椎间盘突出症的临床疗效显著提高。中医椎拿疗法，由于疗效显著、可靠，早已广泛应用于临床。但我们也观察到，目前实验研究方面资料尚少。相信随着理论研究、实验研究的进一步开展，临床研究会有更深入的实质性进展。 [病因病理] 1.中医学认识 中医学认为腰为肾之府。故腰痛一证与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑，这从生理上说明脊柱的生理与病理与肾有着必然的联系。 《诸病源候论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一日少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰痛；二日风痹，风寒着腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四日昏腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法·腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。 《诸病源候论·腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚博于肾经，与血气相击故腰痛”；“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痈。”指出即使是突然腰痛，本源仍有与肾虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。” 上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。 根据腰椎间盘突出症发病特点，其病因病机可概述如下： (1)肾精虚损，筋骨失养：诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其它病史，就是一个有力说明。 素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。 (2)跌仆闪挫，气血瘀滞：跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌仆闪挫外伤者占58.89%。证明跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出的重要原因。当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆闪挫而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数，一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩1/3～l/2以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突入，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突入椎管内。 (3)寒湿内浸，阻遏经脉：久居寒湿之地，或坐卧寒湿之所，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损、寒湿之邪乘虚而入。寒性凝滞收引，湿性粘腻重着，阻遏经脉，气血运行不畅而发为腰痛。若寒湿郁久化热，亦可阻遏经脉，壅滞气血而致腰痛。寒为阴邪，最易损伤人体阳气，阳气受损，失其正常的温熙气化作用，则又出现阳气衰退的寒证。这是一种恶性循环。肾阳为人一身阳气之本，久病及肾，肾阳受损，而发为寒性腰痛。寒湿相伴，久郁化热，又是其变。据有人统计，腰椎间盘突出症患者原无其它病史，但有受凉史者占3.34%，这与中医学对此病的认识是相同的。 总之，中医学认为，腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。单纯因严重跌仆损伤而致者，则与损伤筋肉、瘀血留滞有关，此类虽为少数，亦属病机之一。 2.西医学认识 发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变；外因则有损伤、劳损及受寒冷等。 (1)腰椎间盘的生理性退变；椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20岁为发育高峰，20岁以后的椎间盘退行性改变就已开始，纤维环变性，增厚、弹性减小；30～40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄增长电变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第1腰椎平面以下逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血液循环、修复能力较弱：腰椎是人体负重、活动的枢纽，在受外力时，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。 (2)外伤：外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎：间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出，突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。 积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。 (3)受寒：不少腰椎间盘突出的病人，并无外伤及劳损史，仅有受寒吏，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内匝升高，特别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。 [类型] 根据髓核脱出部位与方向，可分为两大类型： 1.椎体型 指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。 (1)前缘型：髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现三角形骨块样改变(临床上易误诊为椎体边缘骨折)。曲锦城(1982年)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，该型是髓核向前移位，并突入椎体。 (2)下中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成 Schmori结节样改变。尸检发现者占15%～38%之间。 2.椎管型(后型) 指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突(脱)出物所处解剖位置不同而分为以下五型： (1)中央型：主要表现为马尾神经的刺激和压迫，占2%～4%。 (2)中央旁型：临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病率比中央型略多。 (3)侧型；指位于脊神经根前方正中部位，可略有偏移者，主要症状为神经根刺激和压迫症状，占80%。 (4)外侧型：突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节(内下方)脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。约占2%～5%。 (5)最外侧型：髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁，约占1%。 [临床诊断] 1.症状 (1)腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95%以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，平卧减轻，站立或过劳后加剧(与腰肌劳损不同)。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周(与椎管狭窄不同)，一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。 (2)坐骨神经痛；由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～腰5及腰5一骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%，其中后型(椎管型)可占95%。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数《中央型、中央旁型)表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定： 1)腰5～骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后胭窝到小腿后侧方、躔部及小趾。 2)腰4一腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，帼窝到小腿外方，足背及坶趾。 3)腰3一腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。 上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。 一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。 (3)腹股沟区痛；高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰l、2、3神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。 (4)间歇性跛行：椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄(矢径小者)，脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。 (5)肌肉瘫痪或肌力减弱：肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时；肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。 (6)麻木：部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。 (7)马尾综合征：主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。 (8)其它：亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。 2.体征 (1)腰部畸形，1)腰椎生理曲线减小或消失，出现平腰。若合并腰椎管狭症时，可有后凸畸形 2)脊柱侧弯。 (2)步态变化：症状较重者行走时可出现姿态拘谨、前倾或跛行。 (3)压痛点；主要位于椎旁。距中线约2cm～3cm处。压痛时可出现沿神经根走行的下肢放射痛。棘突间及棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。 (4)腰部活动受限；腰椎间盘突出症时，各方向的活动都会不同程度地受影响。前屈位会引起腰部疼痛加重及坐骨神经放射痛；侧方活动时，向健侧活动时疼痛减轻，向患侧活动时疼痛加重：后伸活动一般疼痛不增加、但是后伸活动受限、疼痛明显，诊断价值则更大。 (5)下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症时，属下神经单位的腰骶神经根受到损害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎缩。少部分严重患者踝关节或坶趾可失去主动背屈的能力。 (6)神经功能障碍： 1)感觉神经障碍：腰椎间盘突出压迫神经可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。皮区的感觉改变，对椎间盘突出的定位有一定意义，但不能定性。 2)运动神经功能障碍：运动力量减弱是较可靠的体征，但肌神经往往受多个神经根支配，因此肌力减弱有的可不太明显。 3)反射功能障碍：可以亢进(神经受压早期)，也可以减弱或消失。腰3～腰4单侧椎间盘突出时，患侧膝反射减弱；腰4～腰5单侧椎间盘突出，膝反射无改变，腰5～骶1椎间盘突出，跟踺反射减弱或消失。 3.特殊体检 较常见的有下列几种： (1)直腿抬高试验阳性。双侧直腿抬高试验阳性，提示中央型突出的可能性；多数患者直腿抬高加强试验阳性(图5—7)。 应注意的几个问题：①应先检查健侧，并以健侧为标准进行比较，低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60~1200，一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也可以大于900，这些人应以疼痛是否存在为标准。②腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验也可以阳性。 (2)仰卧挺腹试验阳性(又称挺腹、憋气试验)。 (3)屈颈试验(Linder征)，可能为阳性(图5—8)。 (4)弓弦试验可阳性(图孓5)。 (5)健侧直腿抬高试验阳性，可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部时。 (6)股神经牵拉试验(Ely试验)阳性，多见于高位腰：一腰：椎间盘突出时。腰大肌、骶髂关节、腰椎有病变时，亦可呈阳性。 [影像学检查诊断] 1.X线检查 X线检查在诊断腰椎间盘突出症主要是排除腰椎化脓性炎症、结核、原发或继发肿瘤等。但不能作为定性诊断。 (1)腰椎正位片：正位片可呈现侧凸。 (2)腰椎侧位片：①腰椎生理前凸减小或消失，严重者可出现后凸。②腰椎间隙变为后宽前窄或前后等宽(1E常为前宽后窄)。③突出部上下两个椎体前缘可产生骨赘增生。 ④突出的椎间隙可变窄。 2.CT检查 (1)椎间盘膨出：CT表现为椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的软组织密度 影，边缘光滑，CT值为80~120Hu，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。 (2)椎间盘突出：CT表现为局部突出于后缘的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。若椎间盘向后突出，则硬膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬膜囊前缘受压内凹，明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位，局部椎管变窄。若椎间盘向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。 (3)椎问盘脱出：当髓核突破纤维环和后纵韧带，即形成椎间盘脱出，脱出缘模糊而不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，压迫相应的脊膜囊和神经根，使脊膜囊变形，神经根移位。当形成游离碎片时，又称游离型椎间盘突出，突入椎骨内的髓核形成游离碎片，而相应的椎间盘后缘可显示正常或稍后凸，游离碎片密度较高，往往位于相应椎间盘上或上几个层面的椎管内，压迫该部的硬脊膜囊和神经根。 3.MRI检查、在质子密度像或T1加权像上，矢状面可见突出的椎间盘呈半球状，舌状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘，呈三角形或半圆形，边缘规则或略不规则，T1加权像，其信号与邻近椎间盘相仿。当后纵韧带撕裂，部分髓核穿过后纵韧带时，后纵韧带的低信号区失去连续性或显示不清。当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面图像上往往更显示清楚病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出。T2加权图像上突出的椎间盘信号往往比相应节段脑脊液及脂肪信号低，清楚地显示硬膜外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背部移位，硬脊膜囊变形，脊髓组织受压。 影像学诊断椎间盘突出的首选方法是CT''''检查，但对于游离型椎间盘突出易漏诊临床症状典型，而CT检查为阴性者，可进一步使用MRl检查。 4.特殊造影检查 特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。在CT、MRI等尚未开展时，是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，一些基层医院在 CT、MRI尚未普及时，仍然是本病影像学诊断的主要方法。因此，本文对这一检查作一简要介绍。 特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT近似。常用有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。 (1)脊髓造影：脊髓造影准确率高，一般大于90%，对于腰椎间盘突出症检查诊断怀疑时，可作为首选方法。 脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气(氧气)造影等。 1)碘油造影：造影形态，常见有四类： ①腰椎间盘外侧方突出时，硬膜囊凹形压迹，根袖影升高或消失。②正中突出时，硬膜囊正中受压，有细条线状造影剂从两侧或一侧流向远端完全阻塞椎管时。造影剂停滞在一平面。 ⑧椎间盘突出，纤维环尚未完全破裂：局部影像呈面纱状或珠帘状。 ④突出物导致神经根充血、水肿，出现丝条状马尾神经影。 评价：操作简单、可反复进行，价格便宜。除头痛外无其它反应。此外不易吸收，可在治疗后长期观察用。 2)碘水造影：造影形态： ①中央型突出：硬膜囊受压。 ②侧方型突出：神经鞘袖受压或硬膜囊受压。 评价：成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神经根完整因造影剂能较清晰显示受压部位。但 副作用较多、显像时间短，价格贵。 3)空气造影； 造影形态：腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱彰明显后移或中断。 评价：优点为反应小、无过敏、无后遗症，不使用药剂；缺点是显影不如碘剂清晰，颅内高压者不宜用.目前国内应用较少。 (2)椎管静脉造影：准确率几与脊髓造影相近，可达86%。 造影剂可显示椎管内静脉走向及该静脉在病变处有无受压或被推移。在椎间盘处受压多为椎间盘突出；在椎体的椎管部位，可为其它占位性病变。但定性诊断仍有困难。 (3)腰椎间盘髓核造影： 髓核影像；正常为椭圆形。病变的椎间盘有球状、叶状、单核状、多枝状、粉碎状等，并可了解纤维环破裂的方向、程度。 评价：髓核造影比较安全有效，诊断率在68%～89%之间，但由于注射药物分布不均匀等种种原因，影像不规则。另外已有报道，有因注射造成纤维环破裂、注射液误入蛛网膜下腔造成截瘫及感染等。 (4)硬膜外造影：既可诊断腰椎间盘突出症、椎管狭窄，硬膜外肿瘤等，亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100%。 造影形态； 1)正位片示：中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根外形的中断。 2)侧位片示：椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹；前方造影剂内的充盈缺损；后方造影剂内的蜂窝状狭窄。 评价：操作简单、安全，副作用小，诊断准确率高，不留后遗症，显影范围大且清晰。 [鉴别诊断] 表现为腰病合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不易鉴别，容易误珍误治。因而鉴别诊断是十分重要的。本文就其主要鉴别诊断要点简述如下； 1.骨发育异常 (1)腰骶椎隐裂：第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常，其发生率无精确统计，约为正常人群的16.8%～35.7%。隐裂重者易因劳损产生慢性腰病，偶有出现坐骨神经痛，亦可合并腰椎间盘突出，突出水平在上一间隙。单纯腰骶椎隐裂，腰椎X线片可鉴别。如有明显的神经根定位体征，应考虑有腰椎间盘突出的可能性。 (2)关节突畸形：腰椎间小关节突畸形，尤其腰5、骶1两侧小关节面不对称，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多为腰骶劳损症状，如出现典型的坐骨神经痛，又有定位的神经功能性障碍，应视为腰椎间盘突出，而不单是小关节畸形。 2.腰关节病变与劳损 (1)骶髂关节结核：骶髂关节结核可以有类似腰椎间盘突出症状，鉴别要点有三：①本病患者翻身时剧痛，“4”字试验强阳性；②骶髂关节片可鉴别；⑧血沉加快。 (2)骶髂关节外伤：骶髂关节外伤时直腿抬高试验可阳性。鉴别要点：①急性外伤史；②骨盆挤压和分离试验阳性、“4”字试验强阳性，⑧如有骨折，X片可以看出骨盆各骨的移位。 (3)骶髂关节炎：包括类风湿性、硬化性及化脓性关节炎，皆出现腰痛。但一般局限于骶髂关节部位。此外，化脓性关节炎的炎性症状，“4”字试验强阳性、骨盆分离挤压试验阳性，X片可鉴别。硬化性关节炎，主要靠x片鉴别。 3.脊椎结核 脊椎结核一般只腰痛，如骨质破坏、寒性脓肿后突可出现与腰椎间盘突出相似的症状与体征。依靠x片即可鉴别。 4.肿瘤 (1)椎管内肿瘤：有硬膜内、外两种。临床表现与中央型腰椎间盘突出症相似，可出现神经放射痛，大小便功能障碍，双侧直腿抬高试验阳性。如肿瘤偏于一侧，亦与单侧腰椎间盘突出相似。鉴别诊断主要依靠椎管造影。 (2)椎管外肿瘤：神经受累症状不明显，疼痛与活动障碍是其特点。X片即可鉴别。 5.脊柱慢性退变与劳损 (1)腰椎骨关节病：指的是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。主要症状和体征是腰痛，有的可引起腿疼、活动受限或僵直。x片可见椎间隙变窄或骨赘增生。关节软骨退变可继发腰椎间盘突出症。 (2)退变性腰椎滑脱症：其症状主要是腰痛，后伸痛重，可牵制大腿后方痛，但腿痛较腰椎间盘突出症轻。x片可见小关节突退变较重，后滑的椎体边缘有退变增生。 (3)腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症是导致腰腿病的常见病之一。其鉴别要点如下： 1)本病坐骨神经受累，感觉减弱、肌力减弱不明显，神经区域分布不典型。 2)椎管造影可显示狭窄并波及整个一椎体的椎管。 3)静脉造影对腰椎间盘突出症可与本病鉴别诊断。 4)CT或MRI成像是最好的鉴别方法，但井非必需。 6.小关节综合征 腰椎小关节紊乱引起的下腰痛及坐骨神经痛为主要症状的综合征。鉴别要点是；本病以腰痛为主，而坐骨神经症状并不很典型、腰痛可突然加重，且翻身困难，生理前凸存在，直腿抬高试验正常。 7.第三腰椎横突综合征 第三腰椎横突是较厚韧带附着点，常因应力损伤而腰腿痛。鉴别要点是：本病腰痛位置高(在第三腰椎附近)，压痛点距中线5～6cm(腰椎间盘突出症压痛点在中线外2~3cm)，坐骨神经疼痛区域模糊，无感觉、运动障碍。 8.梨状肌综合征 梨状肌综合征占腰腿病的1.02%，鉴别要点是：①梨状肌拉紧试验多为阳性。②被动下肢内旋、或自动下肢外旋时，疼痛加重。⑧梨状肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎间盘突出症则无改变。 9.黄韧带肥厚 黄韧带因长期劳损变性，失去弹性而增厚，钙化，压迫硬膜囊及神经根，可发生与腰椎间盘突出症相似的症状。但本病在腰后伸时，产生神经根症状，而腰椎间盘突出症在腰前屈时产生神经压迫症状，二者正相反。 [辨证] 腰椎间盘突出症属西医学病名，中医学无相应的病名。根据腰椎间盘突出症的临床表现及其病理，本病病位在腰脊与经络。本病的主要临床表现为；腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，肾主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的病理基础，腰椎间盘退行变与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。这一中医学理论与西医学认识相吻合。因此肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据，”腰椎间盘突出症可因跌仆闪挫、寒湿邪淫而发病，并出现临床症状，此为外因，属标证，因此辨证时一定要辨识标本，不可混淆。至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。 辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。 1.病因辨证 (1)肾精虚损，筋骨失养：腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痿失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色觥白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足。 (2)跌仆闪挫，气血瘀滞：腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按。若病久者，病势稍缓，经久不愈；或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跛行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦、紧或沉涩。 (3)寒温内侵，阻遏经脉：腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧、休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。 偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。 上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后或可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。 总之，本病以腰背腿痛为主证。正如《证治准绳·腰痛》所云：“有风，有寒，有热，有挫伤，有瘀血；有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可·见，肾虚为本病发生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，为标。标本不可混淆，本末不可倒置。当然；本病在临床所见，往往标本同在，虚实相兼，寒热相杂。肾虚日久。可因跌彳卜闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪，劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重、缓急，方能无失其宜。 2.经络辨证 人体经脉内系脏腑，外络肢体，经络系统能够有规律地反映出若干证候。临床根据这些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性、虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢·卫气》云：“能别阴阳十二经者，知 病之所生。” 腰椎间盘突出症的主要病证是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辨证： (1)足阳明胃经： 1)循行部位：《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，……起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端。” 2)病证：《灵枢·经脉》云：“膝膑肿病，循……股、伏兔、肝外廉、足跗上皆痛，中指不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛。不可以顾，顾如有见者，善悲”。 (2)足太阳膀胱经： 1)循行部位：《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉。”……其直者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，从腰中下挟脊贯臀，入掴中；其支者，……”挟脊内，过髀枢，循髀外从后廉下合掴中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小指外端。” 2)病证：《灵枢·经脉》云；脊痛腰似折，髀不可以曲，掴如结，踹如裂，……是主筋所生病者，……项背腰尻胴踹脚皆痛，小指不用。”《素问·刺腰痛篇》云，“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”“解脉(指足太阳膀胱经从项分为两支下行至胴中的部分)令人腰痛，痛引肩，目吭吭然，时遗溲”。“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐”。“衡络之脉(足太阳之外络，横出于腰中，从髀外后廉下合于掴中的部分)令人腰痛，不可以俯仰，·仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。“飞阳之脉(足太阳别络)令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐”。 (3)足少阳胆经： 1)循行部位：《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉。……循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中，；其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间；其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。” 2)病证；《灵枢·经脉》云；“是主骨所生病者，……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”。“同阴之脉(足少阳别络)，令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿”。“肉里之脉(足少阳脉、出阳辅穴处)令人腰痛，不可以咳，咳财筋缩急”。 (4)足厥阴肝经： 1)循行部位；《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上掴内廉，循股阴入毛中……抵小腹……”。 2)病证：《灵枢·经脉》云：“是动则病腰痛不可俯仰”。《素问·刺腰痛篇》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”。 (5)足少阴肾经： 1)循行部位：《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出掴内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱”。 2)病证：《灵枢·经脉篇》云：“脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”《素问，刺腰痛篇》云：“昌阳之脉(足少阴脉，出复溜穴)令人腰痛，痛引膺，目琉琉然，甚则反折，舌倦不能言”。 此外，腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阳维、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当以此辨证为指导，临证具体分析，圆机活法。 (6)为使经络辨证更贴切于临床.兹将不同部位腰椎间盘突出症的临床表现介绍如下，以供参考： 1)不同部位单侧腰椎盘突出症的临床表现： ①腰3～腰4椎间盘突出，腰：神经根受压：腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。 ②腰4～腰5椎间盘突出：腰：神经根受压‘腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。 ③腰5～骶1椎间盘突出：骶，神经根受压：腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。 2)中央型腰椎间盘突出症的临床表现，马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。 从以上腰椎间盘突出症各类临床表现可以看出；本病经络辨证当以足太阳膀胱经为主，次为足少阳胆经及足阳明胃经 |
