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乳腺癌的内分泌治疗新进展 内分泌治疗在乳腺癌治疗中的地位越发突出，本次大会有不少重要的研究报道。其中尤以新的芳香化酶抑制剂向传统三苯氧胺的挑战引人关注，大会提供了与此有关的精彩报道。 首先意大利学者Boccardo P报道了瑞宁得与三苯氧胺辅助治疗淋巴结转移、ER(+)乳腺癌的随机研究结果。入组患者共426例，均为绝经后ER(+)乳腺癌患者，已经接受了至少2年的三苯氧胺治疗。随机分为2组，一组218例继续接受三苯氧胺治疗，一组208例接受瑞宁得治疗。两组患者在年龄、肿瘤大小、分级、既往接受治疗手段、入组前接受三苯氧胺治疗的中位时间均得到均衡。两组患者随诊期可比，约为3年左右。结果发现，三苯氧胺组19例复发，5例第2原发，2例死亡；瑞宁得组8例复发，2例第2原发。经过校正患者年龄、淋巴结转移数目、肿瘤分级和原发肿瘤治疗方法，结果发现两组患者复发危险比为0.36(p=0.006)，死亡危险比为0.18( p=0.07)，瑞宁得疗效显著优于三苯氧胺。两组患者的严重毒副反应分别为29例、14例，三苯氧胺组明显为重。该研究初步显示出瑞宁得在辅助治疗淋巴结转移、ER(+)乳腺癌中的重要地位。 休 闲 居 编 辑 代号为ATAC的临床随机研究比较了绝经后可手术乳腺癌患者单用瑞宁得、单用三苯氧胺和联合用药的疗效。该研究共9366例患者入组，在中位随访47个月时，无病生存的危险比两组在所有入组患者中为0.86，在ER(+)/PR(+)患者中为0.82(p=0.017)；肿瘤复发时间危险比在所有入组患者中为0.83，在ER(+)/PR(+)患者中为0.78(p=0.007)，均显示出瑞宁得较三苯氧胺更为突出的疗效。本次会议研究者又报道了对ATAC研究进行不同ER、PR状态分层分析的资料，结果发现在ER(+)/PR(+)与ER(+)/PR(-)组间存在一定疗效差异趋势(p=0.05)，在ER(+)/PR(-)组瑞宁得较三苯氧胺的疗效更有优越性，这种趋势的原因可能与HER-2过表达状态有关。 在ATAC试验基础上进行的IMPACT研究，在本次大会上也提供了最新的研究结果。IMPACT试验随机对照比较了单用瑞宁得、单用三苯氧胺和联合用药，新辅助治疗拟行保乳手术或乳腺切除的乳腺癌的临床疗效。共330例患者随机分组，其中瑞宁得组113例，三苯氧胺组108例，联合用药组109例。结果发现，三组患者体检评价临床缓解率分别为37.2%、36.1%、39.4%，超声检查临床缓解率分别为23.9%、20.4%、27.5%，三组间无显著差异。124例疗前评价为应行乳腺切除的患者，在接受3月治疗后不少患者转化为可进行保乳手术，转化率在瑞宁得组、三苯氧胺组、联合用药组分别为45.7%、22.2%、26.2%，瑞宁得组的转化率为三苯氧胺组的两倍。 该研究再次显示出瑞宁得不差于三苯氧胺的疗效。 对于激素受体阳性乳腺癌患者，三苯氧胺的应用时限目前仍为人们所关注。瑞典学者报道了这方面的研究结果。共4610例患者入组。结果发现三苯氧胺应用5年的患者，可获得更好的DFS、OS(p=0.0001、p=0.0002)。三苯氧胺应用5年组对侧乳腺癌发生率也显著为低(p=0.03)，但子宫内膜癌的发生率明显升高(p=0.05)。同时发现在三苯氧胺应用5年组，冠心病的发生率显著下降，这也再次证明了三苯氧胺对冠心病的预防作用。而代号为M17的一个国际、多中心随机双盲安慰剂对照临床试验，探讨了延长应用来曲唑在乳腺癌辅助治疗中的作用。共5187例绝经后早期乳腺癌术后患者入组，先口服三苯氧胺5年，然后随机分为两组，一组患者改服来曲唑，另一组患者服用安慰剂。中位随访时间2.4年，结果显示，两组乳腺癌事件数(局部区域复发、远处转移与新发乳腺癌)分别为75例与132例，4年无病生存率分别为93％、87％(p=0.000077)。这一结果表明，在给予标准三苯氧胺治疗5年后，再用来曲唑5年能进一步提高疗效。 对三苯氧胺或芳香化酶抑制剂耐药的患者，如何进行内分泌解救治疗，本次大会就此提供了几个探索性的研究结果。奥地利学者Steger GG报道了应用雌激素受体拮抗剂Fulvestrant(Faslodex)，解救治疗既往至少2次内分泌治疗失败的乳腺癌患者的研究结果。共68例患者入组，接受Fulvestrant治疗。在可评价疗效的60例患者中，5例(8%)PR，31例(52%)稳定超过6个月，24例(40%)进展。研究者认为Fulvestrant对既往内分泌治疗失败的晚期乳腺癌患者，是一个毒性较轻、疗效肯定的治疗选择。Franco S等对此也进行了尝试，发现Fulvestrant对既往内分泌治疗失败的晚期乳腺癌，有着相似的疗效。 对于乳腺癌患者，化疗与内分泌治疗的联合应用问题，一直也是人们关注和争执的焦点，去年的ASCO大会已得出明确结论，即序贯应用的疗效优于同时联合应用。但关于序贯治疗方案的选择以及与ER/PR、Her-2状态的相关性少见深入报道。本次大会代号为IBCSG IX的国际多中心、随机研究提供了详尽的相关研究。 共943例绝经后、腋窝淋巴结转移阴性的早期术后乳腺癌患者入组，分别接受单纯三苯氧胺治疗或CMF化疗后接受三苯氧胺治疗，对这些患者进行ER/PR、Her-2状态的相关分析。结果发现对于ER(-)/PR(-)患者，联合用药较单用三苯氧胺显著提高了患者的无病生存率(DFS)，5年DFS分别为81%、66%(p=0.05)，但对于ER(+)和/或PR(+)患者CMF的加入并未提高患者的预后，5年DFS分别为84%、85%(p=0.56)。对于ER(-)/PR(-)患者，Her-2(3+)与Her-2(0、+1、+2)比较，两个治疗组Her-2(+3)均显示较好疗效趋势，但统计学无差异。相反在ER(+)/PR(+)患者中，Her-2(3+)与Her-2(0、+1、+2)比较，两个治疗组Her-2(+3)均显示出较高的肿瘤复发危险度。研究者认为ER/PR、Her-2状态与化疗和三苯氧胺的疗效有着密切的相关性。HER-2表达状态也影响着绝经后、无腋窝淋巴结转移的术后乳腺癌患者对三苯氧胺的疗效。 由于越来越多的资料显示出Her-2过表达，与三苯氧胺或芳香化酶抑制剂耐药密切相关，人们自然会设想抑制Her-2表达，很可能会增敏三苯氧胺或芳香化酶抑制剂的疗效。美国Dana-Farber肿瘤中心的Wong ZW等对此进行了初步探讨。24例Her-2过表达、激素受体阳性的患者入组，接受了Herceptin联合芳香化酶抑制剂治疗研究。目前共19例患者可评价疗效，2例CR、2例PR，8例SD超过6个月，显示出较突出的疗效。本研究的初步结果，可能对如何减少和逆转内分泌耐药开拓出新的思路和途径。 |