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时疫传播肆虐狂：流感的世界大流行 流行性感冒(influenza)是历史上死亡人数最多的呼吸道传染病。流行性感冒简称流感。主要表现骤发高热、头痛、乏力、全身酸痛和咳嗽、流鼻涕、鼻塞、咽痛等呼吸道症状。少数病人可见有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。病人面颊潮红，眼结膜轻度充血，眼球有压痛，咽部充血，口腔黏膜有疱疹。起病时畏寒，体温迅速上升至39～40℃以上，一般持续3～4天。退热后仍有乏力，持续1～2周。平素有慢性病者、幼儿和老年人，可发生流感病毒肺炎，为重症流感，抗生素治疗无效，多于5～10日内病情恶化因并发症而死亡。死因多是继发细菌感染，发生心力衰竭和周围循环衰竭。流感因流行次数多，一次流行(如1918年)竟能造成2000万～5000万人死亡而令人畏惧。 一、流行次数死亡人数居传染病之首位休 闲居 编 辑 对于人类来说，有时似乎并不猛烈的传染病却能造成巨大的危害。流感可以不经治疗而自愈，但此病流行时的死亡人数居各种传染病之首，又以其对劳动力的影响以及在军队中流行而影响战斗力而堪称病魔中的巨魁。 两千多年前人类就曾记载过流感的病情。早在公元前412年的古希腊时期，希波克拉底就已经记述了类似流感的疾病。美国流行病学家亚历山大·兰米尔等人认为，开始于公元前431年的伯罗奔尼撒战争中雅典人的失败，可能是流感与中毒的结果。这场失败终结了雅典人称霸的美梦。到了19世纪，德国医学地理学家希尔施详细列表记述了自公元1173年以来的历次类似流感的流行病爆发情况。明显由流行性感冒引起的第一次流行病发生在1510年的英国。后来在1580年、1675年和1733年也曾出现过流行性感冒引起大规模流行病的情况。而对流感大流行最早的详尽描述是1580年，自此以后，文献中共记载了31次流感大流行。其中，1742～1743年由流行性感冒引起的流行病曾涉及90%的东欧人，1889至1894年席卷西欧的“俄罗斯流感”，首发地在俄国中亚布哈拉(今乌兹别克共和国)，后传至西欧，发病广泛，死亡率很高，造成严重影响。自20世纪以来，就有五次造成世界性大爆发的记载，即1900年、1918年、1957年、1968年和1977年。其中，1918年大流行中竟造成数千万人死亡的大惨剧。尽管这场流感在美国被称为“西班牙女士”，但是它似乎首先起源于美国，有可能是从猪身上传播的。在那一年，近1/4的美国人得了流感，导致50多万人死亡，几乎一半的死者是健康的年轻人。 现有的医学资料表明，“西班牙流感”最早出现在美国堪萨斯州的芬斯顿(Funston)军营。1918年3月11日午餐前，这个军营的一位士兵感到发烧、嗓子疼和头疼，就去部队的医院看病，医生认为他患了普通的感冒。然而，接下来的情况出人意料：到了中午，100多名士兵都出现了相似的症状。几天之后，这个军营里已经有了500名以上的“感冒”病人。 在随后的几个月里，美国全国各地都出现了这种“感冒”的踪影。这一阶段美国的流感疫情似乎不那么严重，与往年相比，这次流感造成的死亡率高不了多少。在一场世界大战尚未结束时，军方很少有人注意到这次流感的爆发——尽管它几乎传遍了整个美国的军营。 随后，流感传到了西班牙，总共造成800万西班牙人死亡，这次流感也就得名“西班牙流感”。同年9月，流感出现在美国波士顿，这是“西班牙流感”最严重的一个阶段的开始。10月，美国国内流感的死亡率达到了创纪录的5%。战争中军队大规模的调动为流感的传播火上烧油。有人怀疑这场疾病是德国人的细菌战，或者是芥子气引起的。 这次流感呈现出了一个相当奇怪的特征。以往的流感总是容易杀死年老体衰的人和儿童，这次的死亡曲线却呈现出一种“W”型——20岁到40岁的青壮年人也成为了死神追逐的对象。到了来年的2月份，“西班牙流感”迎来了它相对温和的第三阶段。 数月后，“西班牙流感”在地球上销声匿迹了。不过，它给人类带来的损失却是难以估量的。科学家估计，大约5亿人被感染，有2000万到5000万人在流感灾难中丧生。相比之下，第一次世界大战造成的1000万人死亡只有它的1/2到1/4。据估计，在这场流感之后，美国人的平均寿命下降了10年。1917年，美国人平均寿命大约51岁。到了1919年，美国人平均寿命仅为39岁。 对于1918年的流感，在漫长的岁月中，尽管科学家们为复活该病毒做了种种努力，演绎出一系列惊心动魄的历史故事，却被历史学家们淹没了。这正如美国《纽约时报》科学专栏特约记者吉娜·科拉塔在她的新作《又见死神——与流感共舞》一书“序言”中所叙述的：“非常明显，我以前根本不了解1918年那场席卷世界的大灾难，它的魔爪伸向了世上的几乎每一户家庭，所到之处无不满目疮痍。1918年大流感是历史大疑难之一，但被历史学家们淹没了，尽管他们一般遗忘的是科学和技术，而非瘟疫。”作者采访了幸存者和有关科学家后，在书中记叙了科学家们为复活该病毒所做的种种努力，描述了因对瘟疫的恐惧而导致政府政策的错误走向，还回忆了1918年大流感以及在此之前的几次流行，为科学界在流感防治方面的第一手资料也作了贡献，非常紧张和刺激。从书中可以看到：第一次世界大战期间，向法国进发的美军第39团列队走过华盛顿西雅图大街时，每个士兵都戴着由美国红十字会提供的口罩；在西雅图，一个没有戴口罩的人被电车司机赶下车；1918年，在一场小职业球队联盟棒球赛的比赛中，双方队员的脸都看不清，原因竟然是——每个队员都带着防流感口罩；1976年，因害怕1918年的病毒以猪流感的形式再次出现，美国政府发起了一场全民免疫运动；1997年12月29日，为防止禽流感病毒伤害人类，成为另一场1918年大流感，香港开始杀死来自160家农场和1000多个零售商及摊位的120万只鸡!由此可见，流感确实是人类最古老、最致病的传染病杀手。 1957～1958年“亚洲流感”导致280万人死亡；1968～1969年“香港流感”流行，美国发生了103万有生命危险的病例，有3.4万人死亡。自1995年10月至1996年9月，国外流感活动明显加强。1995年10月，日本、英国、哈萨克斯坦和伊朗等国发生了流感暴发或流行，同年12月日本北部发生了由H1N1亚型流感病毒引起的流感流行，其流行规模约等于1994年同期的10倍。1995年12月～1996年1月，欧洲绝大多数国家如挪威、法国、独联体、匈牙利、德国等国及美国相继发生了流感暴发或流行。1996年5～6月，在冬季流感一直处于平静状态的南半球一些国家，如澳大利亚、新西兰、智利和阿根廷等也相继发生了流感暴发或流行。至今这种病毒仍是最可怕的一种流感病毒。我国从1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起。1957年甲型流感病毒流行，在6个月内波及全世界，我国2个月内即形成全国大流行，上海市发病率就高达54%。进入上世纪80年代以后流感的疫情以散发与小暴发为主，1995年10月～1996年9月，我国流感活动程度比1994年10月～1995年9月明显增强。1995年12月下旬开始，我国华北和东北地区发生了由甲型流感病毒引起的流感流行，元旦前后达高峰。春节前后，即1996年2月流感波及到华东地区，如山东、安徽、江苏和上海等地，接着南下，3～4月蔓延到湖北、湖南、两广、福建、四川和海南等省。然而到1996年8月份天津和北京地区又出现了一个流感小流行波。虽然流行波小得多，但这在流感病毒新亚型毒株未出现情况下，在华北地区于夏季发生流感流行实属罕见。 最近的一次是2003年1月，在刚果(金)赤道省、班顿杜省和首都金沙萨等地已有50余万人患上流行性感冒，其中2000余人已经死亡。这次流感是从中非共和国流传过来并迅速流行，情况非常严重。多年战乱使刚果(金)内地60%至80%的人营养不良。战乱还产生大量流动人口，因此流感蔓延十分迅速。据悉，刚果(金)政府已采取紧急措施，设法增派医务人员，增加药物供应，动员人们积极预防。政府同时紧急呼吁国际社会提供紧急援助。 二、病源及其传播途径 关于流感的病因，人们曾经进行过许多猜测：最早认为是天上星星的影响引起的，接着又认为与气候不正常有关，以后又推想来自沼泽地的毒气。到了19世纪末，关于传染病由病原微生物引起的说法已找到了肯定的依据。人们又从许多流感患者的咽喉部发现了溶血性流感杆菌。于是有人就认为流感的病原是溶血性流感杆菌。直到20世纪初，科学家才把制造流感的真正“凶手”——病毒“捉拿归案”。 1930年，美国人索普成功地从猪体内分离到了猪流感病毒。接着英国人史密斯等参照索普的方法，于1933年首次从流感病人中分离到了流感病毒(后定名为甲型流感病毒)。1940年和1947年，福兰塞思和泰勒又分别找到了乙型和丙型流感病毒(不过，目前认为最早分离到的流感病毒是1900年从鸡身上得到的真性鸡瘟病毒，它是甲型流感病毒的一种)。 流感病毒的分离是一项艰苦的工作。20世纪的50年代，美国曾经组织了考察队赶赴阿拉斯加挖掘死于1918年“西班牙流感”病人的尸体，期望得到可供研究的病原体。很遗憾，那些埋葬在永久冻土带的尸体因为解冻腐烂而失去了研究价值。1996年，由加拿大和美国组成的专家小组曾经宣布，他们将对挪威北极圈内永久冻土带上发现的死于1918年流感的7具尸体进行研究。 直到1997年，美国军事病理研究所的病理学家陶本伯杰(Jeffery Taubenberger)领导的一个研究小组才第一次找到造成“西班牙流感”的感冒病毒RNA片断。 陶本伯杰所在的研究所保留了将近一世纪以来病人的组织样本，包括一些浸泡在福尔马林中的“西班牙流感”病人的肺组织。在28份当年的样本中，只有一位21岁士兵的肺部样本完全符合当时“西班牙流感”的状况。正是在这份标本中，陶本伯杰用逆转录聚合酶链反应的方法找到了9段当年流感病毒的RNA“碎片”。 RNA比DNA更容易分解，但是陶本伯杰发现的RNA片断已经能够提供一些“西班牙流感”病毒的线索了。这9段RNA片断分属5个不同的基因，其中包括制造血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的基因。通过比较，陶本伯杰发现造成“西班牙流感”大流行的病毒与猪流感病毒有相似之处，如果把它归类，那么它应该是H1N1型的。此前的理论认为，造成1918年流感大流行的病原体，可能是一种禽流感。 2001年，澳大利亚的科学家吉布斯(Mark Gibbs)在陶本伯杰的基础上有了进一步的发现。吉布斯把1918年流感病毒中负责制造血凝素(H)的基因与30种类似的猪流感、禽流感、人类流感病毒中的相同基因进行对比，结果发现了一个很有趣的现象：在这个基因的前部和后部是人类流感病毒的编码，而在基因的中段则是猪流感病毒的编码。 吉布斯认为，造成1918年全球流感大流行的原因，就是猪流感病毒的一段编码“跳”到了人类流感病毒的RNA中。虽然有此发现，科学家们仍然不断继续追踪。一些科学家正在试图挖开更多的死于1918年西班牙流感的人的坟墓。2002年，伦敦玛丽王后医学院奥克斯福德教授(John Oxford)曾打算从亡者伯恩的尸体中采集肺部标本。伯恩(Phyllis Burn)是一位住在伦敦南部当年死于流感的女性，她在被安葬时，棺材中曾灌满了酒精而密封，以此使人相信，死者体内可以完好地保存“西班牙病毒”。对这项工作人们正拭目以待。 现在知道，人类的流感病毒属于RNA病毒，分为甲、乙、丙3种，其中起主要作用的是甲型病毒，甲型病毒及其亚型引起大流行，乙型病毒仅会引起局部小流行及散发，丙型只主要侵犯婴幼儿造成散发病例。甲型病毒的外观呈球形，表面有许多柱状突起，活像一个水雷，直径约为0.0001毫米。目前导致流感大流行的罪魁祸首就是甲型病毒。在甲型流感病毒表面的柱状突起中，有一种是血凝素(H)，另一种是神经氨酸酶(N)，它们是流感病毒的外层表面抗原。流感病毒的外层表面抗原的不断变异决定了其亚型和病毒的特异性，它的量变引起流感的小流行，它的质变引起流感的大流行。 在1957年的那次流感大流行中，发病率平均为50%，全世界有10亿人患流感，有10万人死亡。1968年出现的甲三型流感是那年7月从香港开始流行，发病率约为30%。当年11月流感波及美国全境。在欧洲，这场流感大流行一直延续到1970年方告退潮。1977年，中国又曾发生新甲一型流感流行，由此看来，甲型流感病毒每隔若干年其抗原结构就会出现某种重复。 当流感病毒从人的口鼻侵入时，流感病毒表面抗原中的血凝素(H)便与人呼吸器官上皮细胞的受纳体相结合，进入人细胞内部，并在细胞内释放出核糖核酸。在人感染流感病毒两小时以内，流感病毒的核糖核酸就会复制出携带遗传信息的核糖核酸。两小时以后，感染流感病毒的人细胞内就会大量产生构成流感病毒的蛋白质和核糖核酸。新形成的血凝素(H)和神经氨酸酶(N)会刺穿人的细胞膜，使这部分细胞像“发芽”一样隆起，这种隆起至一定程度就会从人细胞膜上脱落，于是形成了一个新的流感病毒。 对于流感病毒的传播路径以及流感病毒不断变异的原因，科学家们依据观察资料提出许多学说，诸如飞禽传播学说、太阳黑子周围学说、寒潮诱发学说等等，饶有兴趣。 飞禽传播学说认为传染源是飞禽，近年来，国外学者发现了一条有趣的规律，每当流感在人群中发生大流行之前，流感病毒总是先在飞禽之中广泛传播。由于气候变化和寻找食物等原因，飞禽需要进行季节性的迁飞，这时它们便成为造成人类流感流行的一个重要媒介。实验表明，飞禽对流感十分敏感，它们比人类察觉流感大流行的时间往往提早一个星期左右，无怪乎也有人称这些飞禽为流感的“预报者”，起到帮助人们提早掌握流感动态，以便及时采取预防措施的作用。目前，一些国家正在进行飞禽的流感病毒分离研究，争取尽早提供新疫苗，以控制流感的大流行。 太阳黑子周围学说认为流感的流行和太阳黑子活动因素有关。近几年来，国内外一些医学专家认为，流感病毒的不断变异(这种变异产生的新亚型使人反复感冒)与太阳黑子活动有关。他们分析了19世纪以来的10次全球性流感的发生时间，发现有9次是在太阳黑子活动的高峰年间。尤其是本世纪5次大流行，都与太阳黑子的大量出现和耀斑爆发的高峰期相吻合。专家们认为，太阳内部的剧烈活动是太阳热核反应增强的表现，这时向地球释放的能量骤增。太阳辐射的高能带电粒子、紫外线和X射线等，对容易变异的流感病毒来说，无疑是一种物理性诱变因素。据天文资料分析，太阳黑子活动高峰每隔11～12年为一周期，如联系流感流行，值得研究。又有流行病学家指出，差不多每隔19年就会有一种新型流感出现，威胁着全人类的现象，对此现象也值得进一步探讨。 寒潮诱发学说指出流感的流行是由于寒潮所诱发。流感的发生以冬春两季为多发，其原因，一方面是寒潮袭击后，日平均气温以及最低气温相差较大，甚至可相差10℃以上。此时，人体的体温调节功能往往不能适应气候的突然变化，因而突然着凉，诱发流感。另一方面，冬春季节气候干燥，鼻黏膜与口鼻腔的局部温度可降至32℃。这样的温度很适合流感病毒的复制繁殖。与此同时，由于鼻咽部血管收缩，黏膜分泌的免疫球蛋白减少，更为流感病毒的入侵提供了有利条件。这个学说指出在突如其来的寒潮时期，应加强预防才是。 此外，还有天外来源说，认为陨石将流感病毒带到地球上，也有人提出地理环境说等，都尚无定论，至于为什么最近几次新亚型都首发于我国(1957年2月，由甲2型流感病毒引起的“亚洲流感”首发于贵州西部；1968年7月甲3型香港流感始发于香港；1977年5月甲1型病毒流感始发于我国北方)那就更难以确切解释而值得研究了。 三、没有穷期的防治研究 人类在与传染病的斗争中预防和治疗手段不断发展。中医药学特别重视“上工治未病”，提出了个体预防和群体预防的系列方法；从汉代的《伤寒论》到明清时的温病学派，积累了无数的有效方剂和药物，形成了六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等辨证论治方法，对防治流感行之而有效，验于古今，是医学的宝贵财富。 西医学在治疗和预防两方面，除施行人群隔离消毒措施外，主要采用药物防治和疫苗预防两方面。 金刚烷胺或金刚乙胺对甲型流感有预防和治疗作用，但此类药物能引起一些中枢神经系统副作用及畸胎，故孕妇、婴幼儿、精神病患者及有癫痫病史者应禁用，特别注意的是，在明确是属于甲型流感病毒时才可用于预防和治疗。 流感疫苗分减毒活疫苗和灭活疫苗两种。接种后在血清和分泌物中出现抗血凝素(H)抗体和抗神经氨酸酶(N)抗体或T细胞细胞毒反应，前两者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重程度和加速复原，缩短病程。因为流感病毒表面抗原的抗血凝素(H)和抗神经氨酸酶(N)有发生周期性变异的特性，这使得人们很难制造出一劳永逸消灭这种病毒的疫苗，也就是说，在流行时必须选用当地流行的新毒株来制备疫苗才行。由此可以说，目前流感的周期性流行仍然是危害人类健康的主要问题。 |