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骨髓纤维化myElofIBrosIs 中医病名 癥积，虚劳。休 闲 居 编 辑 定义及释义 骨髓纤维化，简称髓纤(MF)是指原因不明以及物理或化学因素所造成的一种骨髓造血组织中胶原增生所引起的疾病。 病 因 中医病因 1.外因 外来邪毒入侵，包括气候反常、药物及有害毒性物质等，损伤人体正气而致病。 2.内因 七情内伤、饮食不节，劳倦过度等导致脏腑功能失调而发病。 西医病因 本病病因至今未明。 流行病学 发病与季节无明显关系。 多数发生在50～60岁之间，亦可见于婴幼儿，男性略高于女性。 病机探微 本病多因七情内伤或饮食不节导致脏腑功能失调，尤其是肝、脾，其次是肾的功能失调所致。肝主疏泄，郁怒伤肝则肝失疏泄，气机不畅，气滞则血瘀。脾主运化，思虑伤脾则运化失司，水湿内停，日久化痰成浊，痰瘀内结则成症积，症积日久则可伤肾。脾为生血之源，脾虚则气血生化乏源，肾主骨，生髓，藏精，精可化血，脾肾两虚则可致气血两虚，出现乏力、心慌、气短、面色苍白等症候。 病理生理学 髓纤的主要病理变化是骨髓中胶原组织过度沉积所致的骨质密度增大，严重时可见髓腔狭窄，是由于胶原合成过度或胶原酶系统降解作用缺陷的结果，其机理可能与巨核细胞合成并贮存于血小板α颗粒中的血小板因子Ⅳ的释放有关，血小板因子Ⅳ是某些胶原酶的抑制物，可导致胶原沉积。另外，胶原纤维增生还可能来源于巨核细胞的介质激活成纤维细胞即血小板生长因子(PDGF)，而巨核细胞释出的一种生长因子(MKDGF)，可能也是引起髓纤的原因。因MKDGF可使成纤维细胞增生导致胶原的合成增高。此外，血小板中尚存有转化生长因子β(TGF-β)和类似于表皮生长因子的肽，也能刺激成纤维细胞增生。免疫复合物增加及造血微环境病变亦与髓纤有关。 诊 断 中医诊断 辨 证: (1)肝肾阴虚型： 证候：头晕目眩，低热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，面色苍白，舌质瘦，色淡红，苔白或少苔。 证候分析：郁怒伤肝，气机不畅，气滞血瘀，日久伤及肝肾，气血生化无源，故见头晕目眩，面色苍白，腰膝酸软；阴虚则生内热，故见低热盗汗，五心烦热，舌质瘦，色淡，为阴虚血虚之象。 (2)脾肾阳虚型： 证候：身倦乏力，食少便溏，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色晄白，舌质淡，苔白，脉沉细或滑。 证候分析：思虑易伤脾，脾失健运，水湿内停，故见身倦乏力、食少便溏。脾为气血生化之源，脾虚则导致气血两虚，四肢失养，肾阳虚损，则见胃寒肢冷、腰膝酸软，血虚不能上荣头面，则可见面色晄白。 (3)气血两虚夹瘀型： 证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲乏力，头晕心慌，不思饮食，面色无华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。 证候分析：脾力气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，导致气血两虚，不能上荣头面，则头晕、面色无华；心失所养则见心慌、神疲乏力。脾虚运化失司，故不思饮食。气为血帅，血为气母，气虚日久，则导致气滞血瘀，瘀血内停，脉络不通，久积成块，导致瘀血疼痛。 (4)气滞血瘀型： 证候：脘腹胀满，肋下有块，软而不坚，固定不移，或疼痛，痛处不移，舌暗红或舌边有瘀斑，苔白，脉弦紧或涩。 证候分析：七情内伤，导致肝气不舒，疏泄失司，气机不畅，气滞则血瘀，瘀血阻滞，久积成块，脉络不通，不通则痛，故见肋下痞块，且固定不移或痛处不移。肝气横逆犯胃，胃失和降，则见脘腹胀满。 西医诊断 诊断标准： 1.脾肿大。 2.可有贫血，外周血涂片可见幼稚粒细胞及有核红细胞、泪滴状红细胞。 3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。 4.脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。 5.骨髓活检病理切片显示胶元纤维或(和)网状纤维明显增生。 上述第5项为必备条件，加其它4项中任何2项，并能排除继发性髓纤者，可诊断为原发性髓纤。 诊 断： 根据患者有脾肿大，外周血出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞及泪滴状红细胞，骨髓多次干抽或增生低下，骨髓活检可见胶原纤维或网状纤维组织增生，并排除继发性髓纤，则可诊断原发性髓纤。如髓纤早期，骨髓增生活跃，不易诊断者，必要时可作脾、肝、淋巴结穿刺，可 见到髓样化生现象。 症 状：1.全身症状 起病缓慢，早期多无症状，以后逐渐出现面色苍白、乏力、心慌、气短等贫血症状。有些患者可出现低热、盗汗、体重减轻、全身衰弱等表现。晚期可出现皮肤紫癜及鼻出血等出血症状，贫血加重，少数可出现骨骼疼痛或黄疸及由脾脏肿大引起的脾区疼痛，左上腹不适及下坠感。 体 征： 巨脾是特征之一，几乎所有患者均有脾肿大，脾大平脐或下达盆腔，质多坚硬，表面光滑，无触痛，极少数患者脾可不肿大。肝脏肿大约占3/4，多为轻至中度肿大，质硬、表面光滑，无触痛。由于肝脾肿大，压迫下肢静脉，可导致下肢浮肿，因肝或门静脉血栓形成，可导致门脉高压，出现食道静脉曲张、腹水等，晚期可见皮肤紫癜、消瘦等。 影象诊断：1.骨骼X线检查 常为密度增高，严重者骨髓腔狭窄，多为斑点状骨质密度增大，好发于骨盆及四肢长骨，尤其是股骨近端、脊椎及肋骨等。 2.骨髓同位素扫描检查 多数可见骨髓血流明显增大，而红细胞生成减低，并有不同程度的代偿性脾内红细胞生成。 实验室诊断：(一)骨髓象 骨髓穿刺常表现干抽，虽多次穿刺仍不易得到骨髓。涂片检查有核细胞数减少，早期可见网状细胞、幼红细胞及巨核细胞轻度增生。骨髓组织学检查：可见网状纤维组织增生，为确诊本病的主要依据。骨髓病理改变主要分为三型：①造血细胞三系均增生伴轻度纤维组织增生；②造血细胞增生正常伴明显纤维化；③造血细胞增生减低，可见成堆巨核细胞，明显纤维化和骨质硬化。 (二)细胞遗传学 据报道约半数病人有染色体异常，常见为第8对染色体呈三体性，其次为第7对染色体呈三体性，其他有等臂染色体17q，三体性Iq和第20对染色体长臂缺失等。偶有ph1阳性， 急变时可出现新的染色体异常。 1.血常规检查 红细胞多数为正常细胞正色素型贫血，一般为轻至中度贫血，晚期可出 现严重贫血，成熟红细胞大小不等，可见泪滴状红细胞和晚幼红细胞，网织红细胞增高。约 40%的患者有溶血，直接Coombs阳性，部分患者叶酸缺乏，血清铁正常或中度增高。 2. 白细胞 一般白细胞数正常或中度增高，大多不超过50×109/L，个别病例可以减少至(2～4)×l09/L。分类以成熟中性粒细胞为主，也可见中幼和晚幼粒细胞约占10%，原始 及早幼粒细胞一般＜5%，嗜酸及嗜碱粒细胞可轻度增多，粒细胞碱性磷酸酶积分增加或正常， 晚期可减低。 3.血小板 多数病例血小板数正常或减少，约1/3患者可增多，有的高达1000×109/L。 晚期血小板可逐渐减少，可见巨大血小板或畸形血小板，偶见巨核细胞碎片或巨核细胞。多 数出血时间延长，血浆β－血小板球蛋白增高。 鉴别诊断 1.慢性粒细胞白血病 本病虽有脾肿大及外周血中出现不成熟粒细胞或有核红细胞，但本病多发于中青年，白细胞数多在50×109/L以上，且与脾肿大程度呈平行关系。骨髓增生明显活跃，以中晚幼粒细胞增多为主，骨髓活检以粒细胞增生为主，ph1染色体90%以上阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶减低，约3/4可发生急性变，以上特点可与髓纤鉴别。 2.真性红细胞增多症 本病亦有脾肿大及外周血出现不成熟红细胞或粒细胞，但本病以红细胞增多为主，脾肿大程度较轻，一般小于5cm，且有血液动力学的改变，但晚期合并髓纤者则不易与原发性髓纤鉴别。 3.原发性血小板增多症 髓纤早期约有30%病例血小板计数明显增高，但本病骨髓增生活跃，骨髓活检无纤维组织增生可资鉴别。 4。毛细胞白血病 本病虽有脾脏明显肿大，骨髓抽吸也常“干抽”，骨髓活检也常有纤维化改变，但本病外周血中无幼稚粒细胞及有核红细胞，也无泪滴状红细胞，骨髓中可找到毛细胞以确诊。 5.骨髓增生异常综合征 本病可有贫血，外周血中出现幼稚粒细胞及晚幼红细胞，但本病需有两系以上的病态造血，骨髓活检有特异性改变。 6.急性巨核细胞白血病 本病具有急性白血病的临床特征，常有明显肝脾肿大，进行性贫血及不同程度的出血倾向。外周血有小巨核细胞或原始巨核，骨髓中原始巨核＞30%，电镜下血小板过氧化物酶(PPO)阳性，单抗免疫荧光技术示原幼巨核表面有血小板特异性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或Ⅲa或ⅧR：Ag，骨髓活检为原始巨核细胞增多。 预 后 髓纤病程长短不一，数月至30年不等，一般其自然病程平均约5～7年，诊断后生存时间平均约3～5年。预后与以下因素有关：原因不明的发热、出血倾向、无效红细胞生成、溶血程度、肝肿大、血浆铁转换率及骨髓细胞增生程度等。一般诊断时无症状者，生存期较长，症状越重，生存期越短。在诊断后第一年内死亡率最高约40%。死亡原因多为心力衰竭、出血、急性白血病及感染。晚期转化为急性白血病者约占20%左右。 并发症 常见感染，由于髓纤患者往往有免疫学异常，如细胞免疫缺陷，故易发生感染，如反复发生呼吸道感染、肠炎等。 治 疗 中医治疗 治法与方药： (1)肝肾阴虚型： 治法：滋补肝肾，益气生血。 方药：左归丸加味。左归丸重在滋补肾阴，主治真阴不足，精髓虚损所致的头目眩晕、腰膝酸软、低热盗汗诸证。方中重用熟地滋肾以填真阴，枸杞益精明目，山茱萸涩精敛汗。龟鹿二胶，为血肉有情之品，鹿胶偏于补阳，龟胶偏于滋阴，两胶合用，阴阳双补，有阳中求阴之义。菟丝子配牛膝，强腰膝、健筋骨。山药滋益脾肾。共收滋肾填精、育阴潜阳之效。 (2)脾肾阳虚型： 治法：温补肾阳，填精补血。 方药：右归丸加味。右归丸重在温补肾阳，主治肾阳不足，命门火衰。方中桂、附及鹿角胶有温补肾阳，填精益髓之功；熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞、杜仲均有滋阴益肾、养肝补脾作用，加当归补血养肝，有阴中求阳之义，以达补肾中元阳之效。 若阳衰气虚明显者，宜加人参，则能捷效。亦可加党参。黄芪以加强补气之功。 (3)气血两虚夹瘀型： 治法：益气养血、活血祛瘀。 方药：八珍汤加味。本方力气血双补之剂。方中用参、术、苓、草补脾益气；归、芍、地滋养心肝，加川芎入血分而理气，则归地补而不滞；加姜、枣助参、术入气分以调和脾胃。本方再配以青黛清热解毒，莪术活血化瘀，以达攻补兼施之功。 若偏阴虚者可加麦冬、生地以滋阴。 (4)气滞血瘀型： 治法：活血祛瘀，行气止痛。 方药：膈下逐瘀汤。本方主治瘀在隔下，形成积块，或肚腹疼痛，痛处不移。方中五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍均有活血祛瘀之功，佐以乌药、枳壳、延胡索、香附等疏肝行气以止痛，甘草解毒，调和诸药。 气功疗法具有增强体质，强身防病作用。 中药： (1)大黄蛰虫丸，2丸，每日2次。用于气滞血瘀型。十全大补丸，2丸，每日2次，用 于气血两虚为主型。河车大造丸，2丸，每日2次，用于阴虚型为主者。 (2)阿魏化痞膏外敷，用于脾肿大或脾区疼痛者有一定疗效。 西医治疗 1.雄性激素 能促使红细胞生成加速而使贫血减轻，但见效较慢，一般需用3个月以上，可选用康力龙2～4mg/次，每日3次口服，或达那唑0.2g/次，每日3次。或丙睾50～100mg/次，每日或隔日一次肌肉注射。或巧理宝250mg/次，隔日1次肌肉注射。 2.糖皮质激素 对合并溶血及出血的患者可以应用。一般选用强的松60～80mg/日，早一次顿服，2～3周后逐渐减量，可使出血症状减轻及输血次数减少。 3.化疗 适用于巨脾、白细胞和血小板计数过高的病例。可选用马利兰2～4mg/日或羟基脲0.5～1.0g/日。服药期间每周查血象1～2次，白细胞低于10×109/L或血小板低于正常时应及时停药，以免造成骨髓抑制。 4.干扰素 α一2bIFN 300万U/次，隔日1次肌肉注射。其机理可能力对骨髓细胞的直接作用，或通过调整免疫系统而起作用。 5.1－25 (OH)2 Vit D3 可抑制巨核细胞增殖，诱导粒细胞向单核一巨噬细胞分化成熟，抑制胶原形成。常用剂量0.5～2.5μg/日，分2～3次口服。副作用：常见为高血钙和低血磷。 6.X线照射治疗 适用于脾脏明显肿大或脾区疼痛者，一般剂量不宜超过25Gy。 7.脾切除 由于脾脏肿大可造成脾内溶血及血小板破坏增多，故有人主张脾切除，但脾切除不能改变疾病的自然病程与转归，且术后死亡率高，故提出切脾适应症①巨脾所引起的疼痛、压迫梗死，破裂等并发症者。②脾肿大造成脾亢，严重血小板减少而有出血倾向或重度贫血需频繁输血者。③由于脾脏肿大，出现门脉高压症者。 其他治疗 髓纤初起，仅表现脾肿大，轻度贫血，而无明显临床症状时，可按辨证分型单纯服用中药汤剂治疗。随病程进展，发生感染或出血症状时可加用西药如抗生素、止血药物等，贫血重者，必要时应输血，出血重者可输浓缩血小板。巨脾、白细胞和血小板计数过高者，可加用化疗药物马利兰或羟基脲等，但应注意剂量与疗程，防止剂量过大造成骨髓抑制。 |