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慢性乙型肝炎的诊断与病情演变 慢性肝炎很常见，诊断常不困难。慢性乙型肝炎因其流行广泛，在我国已为普通群众所熟知。然而，慢性乙型肝炎很少在发生后即能作出早期诊断，多数病人就诊时难以说明何时开始有病；就诊时，甚至多次门诊后医生也未必能正确说明病情程度；有的病人病因不明，或治疗无效，辗转求医尚无结果；有的病人病情似已缓解，多年稳定，都认为已经“痊愈”，却在—次“感冒”中发现已是重度肝病；也有病人血清转氨酶反复增高，经对症，甚至抗病毒药物久治不愈，以为病重，肝穿刺却仅是轻度肝炎。因而，慢性乙型肝炎有相当复杂的临床表现，越是有经验的医生，面对病人越是谨慎。 1、慢性乙型肝炎的发病：血清丙氨酸转氨酶(ALT)增高标志病变活动的开始，也即慢性乙型肝炎的发病。AsC每3个月检测ALT，才能及时发现慢性乙型肝炎发病，AsC患者很少能自觉定期复查，故慢性乙型肝炎多延误诊断。休 闲 居 编 辑 症状：最常见的症状是疲乏，与劳累程度不一致，或休息后也不恢复。但各人对疲乏的敏感性不同，关注程度也不同。疲乏是最不特异的症状，可出现在各种生理和病理情况，只能提请注意，难以就此作出判断。食欲减退是教科书中描写最多的肝病典型症状，其实在轻、中度慢性乙型肝炎病人中并不普遍，程度也多轻微。许多病人甚至还能耐受宴会应酬，但已不如病前贪吃。肝区钝痛却很常见，尤其在顾虑较多的病人。忧心忡忡，夜不成寐，、抚肝怵然，疼痛不已。疼痛与炎症活动并不一致，虽不影响正常生活，却很难治疗缓解。上述症状常在检出HBsAg后出现，也只是在检出HBsAg后才能赋予特定的意义。 有较多病人自诉尿黄。尿黄可有不同情况：并非发病，只是饮水不足，或病人过度关注； 亚临床黄疽，虽无巩膜黄染，血清胆红素可有轻度增高；无黄疸的较重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿胆原增高；较重的慢性肝炎出现黄疸。 体征：许多病人肝肿大及／或脾肿大。但近年来病人就诊时许多医生不摸肝脾，这一技术正在“退化”，超声对此似乎也不很灵敏。轻、中度慢性乙型肝炎很少出现黄疸，黄疽常是重度慢性肝炎的表现。初诊时仅在少数病人发现蜘蛛痣，蜘蛛痣常标志慢性化的程度或病变的进展。也有病人就诊时有明显的肝病症状和体征，常已是重度的慢性乙型肝炎。 实验室检查：多数病人已有HBsAg（+）史多年；许多病人只是在常规体检时才检出HBsAg；少数病人有症状后才检出病毒标志物；由急性乙型肝炎慢性化的罕见。血清ALT增高，起病急的增幅高，缓慢起病的增幅低，增高幅度并不一定说明病变的程度，却能正确反映病变的活动性。血清球蛋白常增高，只反映感染的长期性，不说明病变的重度；因球蛋白增高(不是白蛋白减少)所致的A／G比率降低，也与病变程度无关。重度病人血清胆红素增高。 诊断：不少人是在献血、参军、就职或婚前检查时发现HBsAg(+)，同时ALT增高进而确诊慢性乙型肝炎；不少人有疲劳、食欲不振等非特异的肝病症状已多时，检查才知是慢性肝炎；有的病人无旰病过去史，首次就诊有黄疸、腹水和门脉高压，进而确定已是重度慢性乙型肝炎。已知的AsC定期检查约20％病变活动成为慢性肝炎。 2、慢性肝炎的病情演变： 慢性HBV感染的隐匿性和肝脏功能的代偿性，既难凭自诉判定发病的开始，也难凭一时表现评估以后的发展。慢性乙型肝炎常是“沉默”的疾病，症状与肝损害的程度并不一致。病变活动才可能进展，ALT增高是病变活动的灵敏标志。在慢性乙型肝炎病程中血清ALT多波动，仅少数持续异常。为捕捉亚临床病变活动的轨迹，必须强调长期定期检测。有的慢性乙型肝炎病人发病后虽经许多对症／降酶药物治疗，仍病情缠绵而持续发展；有的病人一次发作后长期缓解； 有的发作后似乎病情稳定，多年后急性活动发现已是肝病的终末期。 慢性乙型肝炎可有不同的自然史，取决于病毒和宿主免疫的不同状态，只有全面阐明血清HBe转换，血清病毒水平、病毒变异，病人的辅助T细胞(Th)趋向和细胞毒性T细胞(CTL)活性和肝组织学表现，才有可能对慢性肝炎的发展作出较适当的评估。 |