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对慢性功能性便秘的认识和中医治疗 一、病因病机与中医的辨证分型 休 闲 居 编 辑 《伤寒论》将便秘分为阳结、阴结、脾约。此后又有“风、气、热、寒、湿秘”及“风热燥”等学说。唐容川《血证论》云：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾等脏腑关系密切。《内经》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”又提出“肺与大肠相表里”。脾胃为运化水谷之海，脾主运化，胃主和降，胃与肠相连，水谷入口，经脾的运化输布，胃的腐熟收纳，最后将糟粕转输于大肠。这其中也依赖于肝主疏泄的功能，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，则大肠失运。肾司二便，肾气不足，则大肠传导无力，大便难于排出。一般认为，素体热盛，或恣食肥甘厚味，易致胃肠积热，耗伤津液，便燥难排；忧思恼怒，或久坐少动，易导致气机郁滞，通降失常，糟粕内停；外感寒邪，过食寒凉，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，糟粕传导不能；饮食劳倦，年老体虚，大病产后，均可因体质的不同，而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况，导致大肠传导无力，或肠道失濡，而致大便秘结。 西医学将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。中医认为，慢传输型便秘多为虚证便秘，如年老体弱、久病产后、素体虚弱；或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿，伤及脾胃，均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱。脾虚则运化无力，水谷精微不得转输，糟粕无力运行于大肠。肺虚则宣降失常，肺与大肠相表里，大肠因而气机不利，运行受阻。华佗《中藏经》云：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则可下传大肠”，《医经精义·脏腑之言》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肾主水，司二便，肾虚则肠道失濡，开合不利，糟粕受阻。金元《兰室密藏·大便结燥》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。……又有年老体虚，津液不足而结燥者。” 出口梗阻性便秘多为实证便秘。如忧思恼怒，肝郁气滞，过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物，或嗜烟酒，感外邪，根据体质不同邪从热化或邪从寒化，导致或肠胃积热，或阴寒积滞，或气机郁滞，从而腑气不通，胃气不降，大肠失于传导。如《内经》云：“太阴之厥，则腹胀而后不利”，提到便秘与脾胃受寒有关；《内经》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利，腑气不通。如《金匮要略·便秘》云：“气秘者，气内滞，而物不行也。” 混合型便秘多为虚实夹杂型，或为虚中挟实性便秘，其本为虚，其标为实，本虚为脾、肺、肾虚弱，标实则为大肠气机不利，腑气不通。 便秘的病因是复杂的，在疾病的发展过程中，各种证候可相兼出现，或互相转化。辨证应以虚实为纲，阴阳气血为目。其病位在大肠，病机与脾胃肺肝肾有关。西医疾病分型与中医辩证分型有其内在规律可循，但因为疾病本身的多变性和复杂性，故不能拘泥于此。治疗时应审证求因，审因论治。 二、辨证施治要点 1.重视脾阴，液增舟行 朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，传输之官失职”。《素问·玉机真脏论篇》云：“脾不足，令人九窍不通”。《类经》训诂曰：“不足病在中，故令九窍不通，以脾气弱者四脏皆弱而气不行也。”《金匮要略》认为，脾阴不足，不能为胃行其津液，肠道失润，即形成脾约之证，导致便秘。《脾胃论》曰：“胃者卫之源，脾乃营之本”、“四季脾旺不受邪”，营为阴，脾阴充足，则脾转输功能正常，精微得以化生，糟粕得以传导。长期习惯性便秘患者，尤其是老年患者，多为脾气或脾阴不足，或气阴两虚。治疗时应顾护脾气脾阴，润肠通便。健脾气多用四君子汤，养脾阴多用沙参麦门冬汤。 2.通降和胃，积滞自除 “胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，“胃者人之常气，人无胃气曰逆，逆者死。”李杲也说：“内伤脾胃，百病由生。”胃以通降为和，胃气和则浊气下降，糟粕得以排出大肠。通降可用枳实、厚朴、莱菔子，和胃可用生姜、大枣、甘草。 3.审证求因，用药有别 在治疗功能性便秘时，应因证择方，因人施药。脾虚型便秘，大剂量用生白术30～60g以健脾补气通便；血虚肠燥者大剂量用生白芍、火麻仁以补血润肠通便；肾阴虚者重用何首乌、生地以补肾滋润通便；肾阳虚者重用肉苁蓉以温补肾阳通便；脾气虚重用生黄芪30～50g；痰热壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黄芩、栝楼仁以宣肺清热通便；大肠实热者用大黄、虎杖以清热泻腑通便；久病多瘀者则用桃仁、酒大黄以活血化瘀通便；肝郁气滞者重用郁金、枳实以疏肝理气通便。 |