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不同寻常的窦性心动过速 一年前，从外地医院转来一名年轻的患者，自诉心慌不适已经五年多了，反反复复看了很多家医院，都被诊断为窦性心动过速。用了 多种药物治疗基本无效，心率仍总在150次／分以上，多次复查胸片和心脏超声检查，发现心脏已逐渐增大。这次到北京求诊一为确诊， 二为制订治疗方案。休 闲 居 编 辑 经过仔细分析她的病例，基本证实了我们的初步诊断，这是一种较为少见的窦性心动过速，临床上称为“特发性窦性心动过速”或“ 不适宜性窦性心动过速”。 特发性窦性心动过速是由美国医生考德维拉于1939年最早报告的，近年来，特发性窦速的病例报告有逐年增多的趋势，随之，对这样一 个新的临床病症的发病特点、诊断标准和治疗方法的研究也不断深入和提高。 此病多见于年轻人，年龄多在20～35岁之间，绝大多数患者为女性，部分患者发病可有家族性遗传倾向。 窦性心动过速是本病最基本、最重要的表现。但它的窦速与一般的窦速大为不同，具有以下几个特点：休息时或轻微活动时心率超过 100次／分。心动过速时P波形态为窦性。动态心电图记录的24小时平均心率明显增高，心率趋势为白天异常增高，夜间相对降低，部分病 例可降到正常。卧位时心率相对较低（60～135次／分），直立时心率明显增高（90～160次／分）。短时间（5分钟）的运动（走路或平 板试验）心率不适宜地增加，平均心率可达140次／分以上。心动过速可以表现为间发性、持续性或无休止性。合并心律失常性心肌病， 心力衰竭时心率常可持续性增高到160～220次／分，严重损害心功能。另外，此病对β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差。所以说这是一种 不同寻常的窦性心动过速。 特发性窦速患者的临床症状轻重不一，所有患者都有心悸、乏力、眩晕和憋闷等不适症状，少数病例可发生晕厥。晕厥可能是心率太快 造成的心输出量下降所致的低血压引起，也可能是服用β受体阻滞剂后所致的低血压引起。患者的运动耐量明显下降，晚期，轻微活动都 可能受限。当患者直立体位，心动过速发生时，无体位性低血压。为控制心率，患者常需服用较大剂量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂，此时 可出现这些药物的明显副作用，如头晕、四肢无力等。中晚期患者可合并心律失常性心肌病、顽固性心力衰竭等，因而还可出现相应的急 性肺水肿、心衰、心源性休克等危重症状。此时心功能极度下降，EF值常低于30％，预后极差，短期死亡率较高。 除窦速之外，经超声、X线等检查证实心脏常无其他原发性器质性异常，也无引起窦速的其他全身性疾病，如甲亢、贫血等。 截至目前为止，特发性窦速确切的发病机制尚不能肯定，多数研究者认为特发性窦速的发病与下列因素有关，（1）窦房结本身自律 性增强；（2）植物神经介导作用；（3）窦房结功能正常，但对植物神经作用有超敏反应。 目前，特发性窦速的治疗常是经验性的，根据患者具体情况而定。药物治疗首选β受体阻滞剂，或钙拮抗剂，多数患者的治疗反应差， 需不断增加剂量，过高剂量的β受体阻滞剂或钙拮抗剂可引起乏力等全身症状而使病人不能耐受。 非药物治疗包括外科窦房结切除术、右心房大部切除术、经导管机械或化学性窦房结动脉栓塞、闭合术，以及目前颇有前景的导管射 频消融术。 最初的射频消融术是将房室结－希氏束前传导功能打断，再植入人工心脏起搏器，或将窦房结进行毁灭性破坏，再植入起搏器，这无 疑将让病人终生依赖起搏器。目前，窦房结射频消融改良术治疗引人关注，术中在心内超声或X线的指导下，将多极电极导管沿右心室终 末嵴长轴放置，此后射频消融导管在标测电极的导向下，沿着上腔静脉与右心房交界处开始，一直到下腔静脉与右心房交界处为止，即沿 着窦房结头、体、尾走向多处放电。一般认为，窦房结头部心率快，交感活动占优势，尾部副交感活动占优势，心率慢，改良术就是对头 部快节律点部位进行组织学破坏，使窦房结节律中心下移，频率减慢。术中窦性心率稳定下降20％～40％时，则认为消融改良术成功。射频 消融窦房结改良术的疗效令人鼓舞，但仍有约30％的患者术后复发。 这位年轻的病人经导管射频消融术治疗后，现已完全康复。 |