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《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》说什么 对非典病毒的描述 人类20％的普通感冒由冠状病毒引起经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型，是人呼吸道感染的重要病原，人类20％的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。非典冠状病毒（SARSCoV）基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，可被归为第四群。休 闲居 编 辑 非典病毒对温度敏感非典病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变。室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天。 病毒随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75％乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。目前，国内外科学家已经报道了多株非典冠状病毒的全基因组序列，发现其变异程度不高。 复杂的传播 非典流行后人群仍普遍易感非典冠状病毒可以直接侵犯免疫系统，人群普遍易感。本次非典流行后，并未在人群中形成免疫保护屏障，仍普遍易感。 目前认为，首例非典去年11月发生在广东省河源市。非典患者以青壮年为主，主要发病年龄在20～60岁之间，占总发病数的85％，其中20～29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。 男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。有8.6％的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。我国非典病死率为7％，60岁以上患者病死率为11％～14％，其死亡人数约占全部死亡人数的44％。 非典患者是最主要传染源现有资料表明，非典患者是最主要传染源。极少数患者刚出现症状时即有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第二周最具传播力。通常认为症状明显、特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。 老年及有基础疾病非典患者更易成为“超级传播者”并非所有患者都有同等传播效力。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染非典，而且感染后更容易成为“超级传播者”。造成超级传播的机制还不清楚。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。 已有的非典病原可能来源于动物的报道，还不能从流行病学的角度解释2002年11月后，我国华南疫情初起时的疫源地多发现象。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播非典冠状病毒。 高度怀疑气溶胶传播是传播途径之一近距离呼吸道飞沫传播，是最重要的传播途径，接触密切是最主要的因素。 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，易感者在未与非典患者见面的情况下，有可能因吸入悬浮在空气中含有非典冠状病毒的气溶胶所感染。 通过手接触传播是另一种重要的传播途径。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。 季节性与非典发病关系尚需进一步观察人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与非典发病的关系，尚需进一步观察。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市，常因患者就诊相对集中，容易造成非典的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的流动和迁移，成为非典远距离传播的原因。目前，人们对非典发病机制的了解还不清楚。 认识的局限 对非典病理改变认识还很有限有关非典活检和尸检的材料有限，对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检和少量支气管活检材料，非典主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。 初诊非典患者，观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。建议在非典鉴别诊断中首选快速诊断。检测用试剂盒应有国家有关机构颁发的应用许可证。血清学抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。 在影像表现上，非典病程可分为发病初期、进展期和恢复期。一般在疾病最严重阶段后出现并发症。肺部继发感染是重要的并发症。 潜伏期通常限于两周之内非典潜伏期一般约2～10天。临床表现为急性起病，常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力；可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛；可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 需与非典进行鉴别的重点疾病非典的诊断目前主要为临床诊断。作出诊断前，需排除能引起类似临床表现的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与非典进行鉴别的重点疾病。 其他需鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。 对有与非典类似临床症候群的病例，若规范进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。对病原体的正确实验室诊断，是能否进行针对性治疗、降低病死率的关键。 患者划分五个类别1.不是非典患者：可以排除非典诊断，进入正常诊疗程序。2.不像非典患者：不像非典，但尚不能绝对排除。可安排居家隔离观察并随诊。3.疑似非典患者：综合判断与非典有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。4.临床诊断者：基本定为非典病例，但尚无病原学依据。收至非典定点医院，需置单人病房。5.确定诊断者：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至非典定点医院，可置多人病房。 几个比较明确的问题 临床分三期早期一般为病初的1～7天。进展期多发生在病程的8～14天。恢复期即进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，多数患者经两周左右恢复，可达出院标准。肺部阴影吸收需要较长时间。 重症非典有3个标准具备以下三项中的任何一项，即可以诊断为重症非典： 1.呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／分钟，且伴有下列情况之一。 （1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1／3以上；（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50％且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上。 2.出现明显的低氧血症。 3.出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 多数非典患者的病情可自然缓解。大约30％的病例属重症病例。部分重症病例可能进展至急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至死亡。 非典致死的5个高危因素1.年龄超过50岁。2.存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。3.近期外科大手术史。4.外周血淋巴细胞总数进行性下降。5.经积极治疗，血糖仍持续居高不下。 目前尚缺少针对病因的治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。 随着年龄增加，病死率也增加。合并其他疾病的患者病死率高。 不推荐常规使用胸腺肽、干扰素、球蛋白具备下述指征之一即可使用糖皮质激素：（1）有严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；（2）X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上；（3）达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。 糖皮质激素使用一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，注意潜在结核病灶感染扩散。目前尚未发现针对非典的特异性抗病毒治疗药物，利巴韦林等常用抗病毒药没有明显治疗效果。胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对非典的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。非典恢复期血清的临床疗效尚未证实。 中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。应辨证使用中成 药 |