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胰岛素早期应用的理论依据 英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的主要研究者Robert Turner教授曾说：“UKPDS研究对当前2型糖尿病治疗的重要启示是：我们没有及时尽早地使用胰岛素，也没有充分、强化地使用”。新英格兰医学杂志最近发表文章，详细论述了许多2型糖尿病患者口服药疗效欠佳的事实。作者指出，早期应用胰岛素具有诸多益处，但由于缺少倡导而不为公众所知。的确，绝大多数医生认为，胰岛素治疗是2型糖尿病患者最后别无选择的手段，只有在多种口服药联合治疗继发失效时才考虑使用。但从理论到实践都证实，胰岛素联合口服药是2型糖尿病治疗中极具潜力的治疗手段。 2型糖尿病是一种胰岛素缺失性疾病休 闲 居 编 辑 90年代，我们对2型糖尿病认识发生的一个根本性改变是，从认为胰岛素抵抗在2型糖尿病中扮演主要角色转变为遗传易感人群的β细胞功能决定血糖水平。一个常被引用的研究是对Pima印第安人(全球2型糖尿病发病率最高的种族人群)进行的糖耐量追踪，从正常糖耐量开始观察，在平均5年的研究期间，17例发展为2型糖尿病，另外31例仍保持正常糖耐量。两组比较的结果显示，导致发展为糖尿病的原因是胰岛素分泌的进展性下降而不是胰岛素敏感性的任何不同。在其他种族人群的研究中也显示同样的事实。 从β细胞代偿必然出现胰岛素抵抗到β细胞衰竭成为从正常糖耐量发展至糖尿病前期以及最终导致糖尿病的基础。伴随β细胞功能受损，也出现β细胞数量的减少。最近一项尸体解剖研究显示，糖尿病前期和2型糖尿病患者的β细胞量分别减少40%和60%。因此可以说，糖不耐受的出现总是与相对或绝对的胰岛素缺失相关。 2型糖尿病以持续β细胞功能衰退为特征 UKPDS令人惊奇地观察到，无论是饮食控制还是磺脲类、二甲双胍或胰岛素治疗，随着时间的推移，糖基化血红蛋白(HbA1c)水平都呈现进展性恶化。更进一步的研究提示，这是由于胰岛素分泌能力进行性下降而引起。UKPDS纳入的研究对象都是新近被确诊的2型糖尿病患者，在进入研究时，他们的胰岛素分泌能力已降低50%，随着时间的推移情况更糟。而目前临床上对2型糖尿病患者普遍采用的治疗方案一直是，给予一种药物，然后增加到两种，然后是三种，最后增加胰岛素治疗。至此，2型糖尿病的自然史是口服药的失效史。 确诊的2型糖尿病中有相当部分为LADA 目前人们已逐渐认识到，1型糖尿病的慢性发作构成了相当一部分2型糖尿病，即迟发型自身免疫性成人糖尿病(LADA)，全球约5%～15%的2型糖尿病属于LADA。确实，最近一项来自西雅图的研究显示，在新近被诊断为2型糖尿病的患者中， GAD抗体阳性者占16%。单从临床表现上，LADA很难与2型糖尿病区分，在GAD抗体阳性和阴性患者之间，临床参数有95%交叉重叠。重要的是，LADA患者的β细胞呈进行性衰竭。一项在瑞典进行的研究显示，83%的GAD抗体阳性患者在被诊断为糖尿病的5年内需要接受胰岛素治疗，而GAD阴性患者仅为10%。 其他易与2型糖尿病混淆的疾病包括：胰腺功能不全、血色病以及药物导致的胰岛素分泌功能障碍等。常见的临床表现为体重正常或偏瘦的老年患者出现大范围的血糖波动，血糖的这种不稳定性就是由严重的胰岛素缺失所引起(发生机制尚不清楚)，这些患者对口服药反应差，需要立即给予胰岛素治疗。 |