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急性肾小球肾炎小儿 中医病名 水肿，阳水，尿血。简称：急性肾炎休 闲 居 编辑 定义及释义 急性肾小球肾炎是具有急性起病、血尿、常伴蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率减低等特点的肾小球疾病。 病 因 西医病因 本病是由A族β溶血性链球菌中致肾炎菌株引起的免疫复合物性肾炎。 病机探微 本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因则在于脏腑失调。其发病与肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液排泄。肺、脾、肾三脏功能失调，水液的气化和排泄障碍，则发生水肿。 病理生理学 病理改变为弥漫性毛细血管内皮细胞增殖伴系膜增殖，急性期还可见中性粒细胞浸润。免疫荧光可见颗粒状C3沉着于毛细血管袢及系膜区，多伴有lgG的沉积。电镜下可见上皮细胞下沉积物 (驼峰)，这是本病的特征性改变。由于以上改变，使肾小球毛细血管腔变窄，滤过面积减少，肾小球滤过率下降。由于肾脏血液灌注不足，通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统使水钠潴留，出现水肿和高血压。另外，肾小球滤过膜因免疫炎症受损，可发生血尿和蛋白蛋。 诊 断 中医诊断 辨 证: 一、急性期 1.风水泛滥 主证：发病急，初起可有恶寒发热，咳嗽，眼睑浮肿，继则全身浮肿，尿少，舌质淡，苔薄白，脉浮紧或浮数。 分析：本证由于风邪外袭，郁闭肺气，水道不通，水泛肌肤而成。风性浮越，风水相搏故眼睑浮肿。邪在肌表，故见发热恶寒等症。 2.疮毒侵淫 主证：肢体浮肿，小便短赤，色如浓茶，皮肤疮毒，口渴神烦或发热，舌质红，苔黄厚，脉滑数。 分析：本证由于疮毒内攻，肺脾气化失常所致。水湿溢于肌肤，而见水肿。湿热邪毒内侵，蓄结膀胱，热伤血络，而见溲赤如茶色。热毒郁蒸，则见发热，口渴，心烦等症。 3.水湿困脾 主证：周身浮肿，尿少，身重困倦，胃纳不佳，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 分析：本证由于气候环境潮湿或触冒水湿之邪所致。湿邪郁遏脾阳，阳气不能宣通，水液不得扩散故致浮肿、尿少。湿性重浊，故见身重困倦，胃纳不佳等症。 二、恢复期 1.脾气虚弱 主证：身倦乏力，纳少便溏，面色苍黄，自汗盗汗，舌淡苔薄白，脉缓弱。 分析：本证由于病后伤脾，脾虚气弱所致。脾虚运化失司，故见纳少便溏。脾虚气血生化乏源，故见面黄乏力。舌淡，脉弱为脾虚之象。 2.肾阴不足 主证：神倦头晕，腰腿酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。 分析：本证由于病久伤阴，肾阴不足所致。阴精不足，故见神倦腰酸。阴虚则生内热，故手足心热。舌红少苔，脉细数，亦为阴虚阳亢之象。 三、变证 1.水气凌心 主证：肢体面目浮肿，咳呛，气急，心悸，胸闷，烦躁不能平卧，口唇青紫，舌苔白，脉细数无力。 分析：本证多由于水邪猖獗，射肺凌心所致。心阳不能帅血贯脉周行于心，而见气急，心悸。气不帅血，可见口唇青紫。脉细数无力，为心阳虚衰之象。 2.邪陷心肝 主证：头痛眩晕，视物模糊，口苦，尿赤，甚成惊厥，昏迷，舌质红，苔黄，脉弦。 分析：本证多因热毒之邪郁于肝经，引动肝风所致。肝阳偏亢，循经上扰清窍，可见头痛，视物模糊。肝风内动，邪陷心包，神明受扰，可见惊厥、抽搐、昏迷。口苦及舌脉表现均为邪郁肝经之象。 3.水毒内闭 主证：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚至昏迷，舌苔腻，脉沉弦。 分析：本证是由于肾的阴阳严重失调，分清泌浊功能丧失，水毒停留体内所致。浊邪壅塞，水湿泛滥，可见浮肿尿闭。浊阴阻滞，邪无出路，上逆于胃，可见恶心呕吐。水毒上蒙清窍，可见头痛头晕或昏迷。 西医诊断 病 史：急性起病。 症 状：急性肾小球肾炎临床以浮肿、血尿、高血压等为主要表现。 体 征： 1.典型病例：起病表现为水肿，初为晨起双睑微肿，重者可延及下肢、全身，水肿处指压后凹陷不明显。多数小儿尿量减少伴尿色加深，1/3～1/2病儿有肉眼血尿，尿色如洗肉水样或烟色。约2/3病例血压轻度至中度增高。此外可有乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、低热等一般症状，年长儿可诉腰痛。 2.严重病例：少数病儿起病1～2周内发生严重症状，如未能及时治疗可致死亡。主要表现为： (1)严重的循环充血：因水钠潴留，血容量扩大所致。表现为严重循环充血，直至心力 衰竭、肺水肿症状，如水肿、气急、呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿罗音，有时肝大、压痛，心率快，偶有奔马律。 (2)高血压脑病：因血压急剧升高、脑血管痉挛、脑水肿所致。表现为剧烈头痛、呕吐、视力障碍，甚至惊厥、昏迷。 (3)急性肾功能衰竭：因肾实质严重损伤所致。表现为少尿、甚至无尿、严重的氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒、水潴留等。 3.非典型病例：有以下几种。 (1)亚临床病例：无明显临床症状和体征，甚至尿常规亦无异常。但有链球菌感染史，血补体也可有动态变化，确诊依赖肾活检。此类较难诊断。 (2)肾外症状性肾炎：患儿尿检查改变不明显，或只有短暂轻微改变，但有水肿，血压 增高，甚至发生高血压脑病、严重循环充血等严重症候。此类小儿血中补体呈规律性变化，急性期下降，6～8周恢复。 1、血常规：急性期外周血检查常见轻度贫血。 2.血补体：急性期起病6～8周内总补体及C3常明显下降，8周后可恢复正常。 3.血沉：血沉常轻度增快。 4.抗链球菌溶血素O滴度(ASO)：常增高。一般于感染后1～3周开始上升，3～5周达高峰，可持续半年。 呈肉眼血尿或镜下血尿，尿中红细胞形态呈肾小球性血尿改变，即多形、严重变形的红细胞。尿沉渣可见红细胞管型，还可见白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型。尿蛋白轻度至中度增高，24小时尿蛋白一般小于1g。 鉴别诊断 1.非链球菌感染后肾小球肾炎：临床表现可轻可重，前驱感染不典型，血补体不下降，ASO不升高。 2.急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，常于病程2～4周出现进行性肾功能衰竭，多数病儿血补体不低。病理检查见50%以上的肾小球有新月体形成。 3.慢性肾炎急性发作：有或无慢性肾炎史，常于1周内有感染诱因。除血尿外，有较明显的蛋白尿，常伴程度较重的贫血。部分患儿可有持续性氮质血症，低蛋白血症，低比重尿。B超示双肾较小。 预 后 本症一般为自限性疾病，预后良好，病程6个月到1年。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 在急性期，病位主要在肺、脾，治疗多以发汗、利水为主，以祛邪外出。恢复期则以虚证为主要表现，病位主要在脾、肾，治疗多采用健脾益肾，调补阴阳的方法，以扶正补虚。 辨证选方 (一)急性期 1.风水泛滥 治法：疏风清热，宣肺利水。 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄、炙甘草各3g，杏仁、桔梗各6g，连翘、桑白皮各10g，赤小豆30g。风寒表证明显者去连翘加羌活、紫苏、防风；咽痛乳蛾红肿加银花、山豆根、牛蒡子；浮肿明显加浮萍。 2.疮毒侵淫 治法：清热解毒，利湿消肿。 方药：五味消毒散加减。白茅根15g，银花、野菊花、紫花地丁、公英、大青叶、滑石各10g，玉米须、木通、白花蛇舌草各6g。血尿加小蓟、生地、丹皮；疮毒糜烂加苍术、苦参。 3.水湿困脾 治法：渗湿利水，健脾消肿。 方药：五苓散合五皮饮加减。白术、猪苓、泽泻、大腹皮、茯苓各10g，生姜皮、桂枝各6g，甘草3g。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁；下半身肿甚加厚朴、防己、川椒目；腹胀便溏加砂仁、蔻仁、木香；血尿明显加茜草、藕节炭。 (二)恢复期 1.脾气虚弱 治法：健脾益气，固肾补虚。 方药：四君子汤合补中益气汤加减。党参、黄芪各15g，白术、茯苓、陈皮、当归各10g，升麻、炙甘草各6g。纳少加山药、扁豆、砂仁；汗多加麻黄根、浮小麦；便溏加薏苡仁，苍术。 2.肾阴不足 治法：补益肾阴。 方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、茯苓各15g，山萸肉、丹皮、泽泻各10g，枸杞子、菟丝子各6g。手足心热加知母、黄柏；腰酸膝软加狗脊、牛膝。 (三)变证 1.水气凌心 治法：泻肺逐水，宁心安神。 方药：己椒苈黄丸加减。川椒、防己各3g，大黄、葶苈子各6g，泽泻、桑白皮、人参、白芍各10g，龙骨15g。四肢厥冷，汗出淋漓加肉桂、五味子；唇青紫，脉微欲绝，急服独参汤或参附龙骨牡蛎汤；神志不清加服苏合香丸。 2.邪陷心肝 治法：平肝泻火，利湿开窍。 方药：龙胆泻肝汤加减。胆草、黄芩、栀子各12g，泽泻、车前子、生地各10g，木通、归尾、柴胡、炙甘草各6g。胸闷呕恶加法半夏、胆 南星；手足瘛苁加钩藤、石决明；惊厥、神志不清加服安宫牛黄丸。 3.水毒内闭 治法：温补脾肾，化湿降浊。 方药：温胆汤合附子泻心汤加减。陈皮、半夏、黄芩各10g，枳实、大黄、附子各6g，干姜、竹茹、黄连各3g。恶心呕吐频繁加玉枢丹；痉厥加紫雪丹；尿少或尿闭，加泽泻、车前子。 中药： 成药 1.肾炎片：具有清热解毒，利水消肿的功效。适用于急、慢性肾炎。3～6岁每次2片，6～9岁每次4片，9～12岁每次6片，每日3次。 2.滋肾丸：具有滋肾清热，化气通天的功效。用于本病属热蕴膀胱者。3～6岁每次1/3丸，6～9岁每次2/3丸，9～12岁每次1丸，每日2次。 3.肾炎清热片：具有疏风清热，宣肺利水的功效。用于本病初期，外感风热并见水肿者。3～6岁每次2片，6～9岁每次3片，9～12岁每次4片，每日3次。 4.益欢散：具有理气消胀利水的功效。用于本病水肿明显者。3～6岁每次2g，6～9岁每次3g，9～12岁每次4g，每日2次。 5.肾宁散：具有清利湿热，辟秽解毒，行气开胃的功效。用于治疗急性肾小球肾炎。3～6岁每服4粒，6～9岁每服8粒，9～12岁每服12粒。每日早晚各服1次，以白茅根50克煎水400ml送服。 专方验方 1.肾炎血尿方：生地20g，阿胶、生玉竹、丹皮、旱莲草各9g，汉三七末3g(分次冲服)。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于本病属阴虚火旺者。 2.复方白茅根汤：白茅根30g，黄芩10g，黄连3g，黄柏6g，银花10g，连翘6g，蝉衣6g，浮萍15g。水煎服，每日1剂，分4次服。适用于本病急性期风水证。 3.急肾方：白花蛇舌草，白茅根，车前草，珍珠草，玉米须各15～30g。水煎服，每日1剂。适用于本病急性期水肿血尿明显者。 4.龙蝉解痉方：地龙9g，蝉衣24g，白术9g，茯苓9g，白茅根60g，车前子60g，泽泻12g，木通9g，夏枯草30g，水煎服。3岁以下每日1/3剂，3～6岁每日1/2剂，6～12岁每日1剂，分3次于饭后服。适用于本病早期，伴头晕目眩者。 5.商陆麻黄汤：麻黄3g，商陆6g，茯苓皮10g，泽泻6g，赤小豆10g，水煎服，每日1剂，分2次服。适用于本病急性期，浮肿甚者。 6.固涩补气汤：五味子10g，金樱子25g，杭白芍15g，炙黄芪10g，太子参25g，焦白术10g，黄芩7g。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于本病恢复期，属脾气虚弱者。 针灸： 1.体针：取三焦俞、肾俞、水分、气海复溜穴。初起加用肺俞、列缺、偏历、合谷穴；恢复期加用脾俞、足三里、阴陵泉穴。每次选3～7穴，初起平补平泻，恢复期用补法，均可酌情施灸，隔日1次，10次为1疗程，休息7天，再作第二疗程。 2.耳针：取肺、脾、肾、脑、屏间、腹穴。毫针中等刺激。每日1次或隔日1次，两耳轮换使用。 推拿、按摩： 主穴为揉小天心穴、揉二扇门、推清板门、分阴阳。配穴为推补肾水穴、揉二人上马穴、推清天河水穴。每日1次，10次为1疗程。 西医治疗 急性期处理主要是对症，纠正病理生理及生化异常，防止严重合并症，保护肾功能，以利其自然恢复。 一、一般治疗 1.监测血压及尿量。 2.起病1～2周内应卧床休息，至血压下降，肉眼血尿消失后，可逐步恢复活动。 3.急性期应限制盐及蛋白质摄入，以减轻肾脏负担，食物中钠盐以每日1～2g为宜，有氮质血症者每日蛋白质应少于0.5g/kg。 二、抗生素治疗 为了彻底清除链球菌感染灶，一般首选青霉素，疗程7～10天。青霉素过敏者，可选用对链球菌有效的抗生素。避免肾毒性药物的使用。 三、对症治疗 1.利尿：可选用双氢克尿噻(氢氯噻嗪)每日2～3mg/kg分2次口服。少尿明显时，上药常无效，可选用速尿，每次1～2mg/kg口服或注射，每日1～2次。 2.降压：凡经休息、限盐、利尿而血压仍高者需用降压药。可选用心痛定 (硝苯吡啶)、络活喜(苯磺酸氨氯地平)等钙离子通道阻滞剂。心痛定每日0.25～0.5mg/kg每8小时1次舌下含服或口服，起效较快，但维持时间较短。或选用络活喜每次5mg，最大量 |